麻醉中的呼吸管理修改版

1、麻醉中的呼吸管理,,交流內(nèi)容,全身麻醉和肺不張麻醉中肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略全身麻醉后通氣的改變肺保護(hù)性機(jī)械通氣呼吸功能的監(jiān)測,全身麻醉后的肺不張（Atelectasis）,發(fā)病率幾乎高達(dá)全身麻醉病人的 90%與采用吸入或靜脈麻醉無關(guān)不張的肺組織最多可達(dá) 20%原因氣道關(guān)閉后肺泡內(nèi)氣體被吸收肺組織受壓肺泡表面活性物質(zhì)丟失或功能喪失,Gunnarsson L, et al. Influence of age on ate

2、lectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.,全身麻醉后的肺不張,全身麻醉后的肺不張（Atelectasis）,原因氣道關(guān)閉后肺泡內(nèi)氣體被吸收肺組織受壓肺泡表面活性物質(zhì)丟失或功能喪失,Gunnarsson L, et al. In

3、fluence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1991; 66: 423-432.,1. 氣道關(guān)閉后肺泡內(nèi)氣體被吸收,氣道關(guān)閉體位因素功能殘氣量（FRC）?閉合氣量（CC）全身麻醉肌肉松弛藥機(jī)械通氣氣體吸收 VA/

4、Q 相關(guān)：下部肺泡VA/Q ?與吸入氣體成分相關(guān)純氧 > 空氧混合，笑氣？,體位改變導(dǎo)致 FRC 和 CC 改變,,,,年齡大于30歲的病人在麻醉后閉合氣量即大于FRC，說明小氣道關(guān)閉提前了,,,2. 壓迫性肺不張（ Compression atelectasis ）,膈肌向頭端方向移位全身麻醉，膈肌松弛各個(gè)不同部位膈肌的移位全身麻醉后自主呼吸平臥位自主呼吸：下部， dependent portion使用肌肉松弛劑

5、后 IPPV膈肌被動運(yùn)動，上部， nondependent portion,全身麻醉后自主呼吸和IPPV的比較,自主呼吸,機(jī)械通氣,2. 壓迫性肺不張（病態(tài)肥胖）,3. 肺泡表面活性物質(zhì)（ Surfactant ）,肺泡表面活性物質(zhì)穩(wěn)定肺泡肺泡 2 型細(xì)胞分泌調(diào)節(jié)肺泡表面張力麻醉藥物損害肺泡表面活性物質(zhì)氯仿和氟烷麻醉在動物（兔）實(shí)驗(yàn)，氟烷 + 高濃度氧使肺泡－肺毛細(xì)血管通透性增加深呼吸牽拉肺泡，增加肺泡表面活性物質(zhì)釋放,

6、,,,3. 肺泡表面活性物質(zhì)的缺失或功能低下,氯仿和氟烷損害肺泡表面活性物質(zhì)異氟醚、七氟醚和地氟醚則安全缺乏間斷深呼吸的IPPV導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)的濃度降低,Wollmer P, et al. Pulmonary clearance of 99mTc-DTPA during halothane anesthesia. Acta Anaes thesiologica Scandinavica. 1990; 34: 572-575.

7、Otis DR, et al. Role of pulmonary surfactant in airway closure; a computational study. Journal of Applied Physiology 1993; 75: 1323-1333.,全身麻醉后肺不張的發(fā)生機(jī)制,促進(jìn)肺不張的發(fā)生率增加的麻醉因素,吸入氣體麻醉前給氧去氮（純氧或FiO2 > 60%）術(shù)中持續(xù)吸入高濃度氧術(shù)中長時(shí)間吸入高

8、濃度（> 60%）N2O爭議：有研究認(rèn)為吸入笑氣與空氧混合無差異干燥和溫度較低的麻醉氣體呼吸模式持續(xù)并且毫無變化的IPPV術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理方式,不同吸入氧濃度和肺不張的發(fā)生,給氧去氮和肺不張,給氧去氮增加插管的安全性,促進(jìn)肺不張發(fā)生的外科和病人因素,建議：術(shù)中減少肺不張的措施,常規(guī)給氧去氮（FiO2 80 ~ 100%），增加插管安全性插管后氣管導(dǎo)管固定后即施行“肺復(fù)張手法”降低吸入氧濃度至30 ~ 40%（空

9、－氧混合）避免長時(shí)間使用N2O（笑氣）術(shù)中間斷給予“深呼吸”謹(jǐn)慎使用PEEP采用“肺復(fù)張手法”后避免吸入高濃度（> 80%）氧術(shù)畢拔管前給予“肺復(fù)張手法”盡可能減少拔管前給予純氧和氣道內(nèi)吸引,肺不張：是否能夠早期發(fā)現(xiàn),預(yù)防為本全身麻醉后的肺不張癥狀和體征多數(shù)病人并無明顯的臨床癥狀，或僅僅有術(shù)后輕度低氧血癥而被忽視實(shí)驗(yàn)室檢查ABG ? 低氧血癥CT掃描電阻抗斷層掃描（EIT）,肺復(fù)張手法（ Recruitm

10、ent manoeuvre ）,Bendixen（1963年）首先提出在全身麻醉中使用目的打開萎陷的肺泡，并保持這些肺泡處于開放狀態(tài)一般均采用手控呼吸囊實(shí)施“肺復(fù)張”使用PCV模式可以更加方便完成“肺復(fù)張”最先進(jìn)的麻醉機(jī)已經(jīng)安裝了“開放肺”軟件,肺復(fù)張的可能性：與萎陷相反！,肺復(fù)張策略：標(biāo)準(zhǔn)程序,肺復(fù)張和肺萎陷：FRC, Crs, Raw, Stress index, SpO2, PaO2, Dead space, CO2fl

11、ow, Lung imaging,預(yù)防肺不張的措施：肺復(fù)張手法,肺復(fù)張手法（Recruitment manoeuvre ）打開萎陷肺泡的手法稱為“肺復(fù)張手法”需要更高的壓力不同的實(shí)施方法‘CPAP’ manoeuvres ‘Cycling’ manoeuvres不同的氣道壓力：20，30，40 cmH2O……時(shí)機(jī)0.5 ~ 2 hr等待病人氧合狀況變差肺復(fù)張后加 PEEP,肺復(fù)張手法的禁忌證,循環(huán)功能不穩(wěn)定的病人麻

12、醉過淺支氣管痙攣氣胸或（和）支氣管胸膜瘺顱內(nèi)高壓氣體交換不良的原因不是由于肺泡萎陷,交流內(nèi)容,全身麻醉和肺不張麻醉中肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略全身麻醉后通氣的改變肺保護(hù)性機(jī)械通氣呼吸功能的監(jiān)測,全身麻醉后的通氣改變,,麻醉后自主呼吸和控制呼吸的比較,自主呼吸,控制呼吸,麻醉后薄層 CT 檢查,Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatic

13、s in man. Anesthesiology, 1974, 41:242,Froese AB, et al Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man. Anesthesiology, 1974, 41:242,全身麻醉后自主呼吸和IPPV的比較,自主呼吸,機(jī)械通氣,,機(jī)械通氣時(shí)的 V/Q 情況,正壓通氣對 V/Q 的影響膈肌活動（被動）引起靠近腹部的區(qū)域

14、通氣量增加重力使更多的液體下沉到底部區(qū)域，從而增加背部區(qū)域的灌注,,,正壓通氣引起 V/Q 比例失調(diào),灌注增加區(qū)域,通氣增加區(qū)域,,正壓通氣引起 V/Q 比例失調(diào),,,,,,,,交流內(nèi)容,全身麻醉和肺不張麻醉中肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略全身麻醉后通氣的改變肺保護(hù)性機(jī)械通氣呼吸功能的監(jiān)測,麻醉中的肺保護(hù)性機(jī)械通氣,保護(hù)性肺通氣策略來自于危重醫(yī)學(xué)ICU治療急性呼衰和ARDS,麻醉中的保護(hù)性肺通氣策略,什么是保護(hù)性肺通氣策略在實(shí)施機(jī)

15、械通氣時(shí)，既考慮患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同時(shí)又注意防止機(jī)械通氣負(fù)面影響的通氣策略常用于ICU中的保護(hù)性通氣策略有小潮氣量通氣、定壓通氣（pressure target ventilation）、高頻通氣（High-Frequency Ventilation）和允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia ventilation）等,實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)常見的負(fù)面效應(yīng),肺損傷大潮氣量 ? “容量傷”高氣道壓力

16、 ? “壓力傷”肺泡萎陷 ? “萎陷傷”干擾循環(huán)功能胸腔內(nèi)正壓PEEP,,,機(jī)械通氣誘發(fā)急性肺損傷,,保護(hù)性肺通氣：適合健康的肺嗎？,在 ALI 病人機(jī)械通氣的時(shí)候，避免肺損傷和減少循環(huán)干擾,正常PaO2和PaCO2,,正常PaCO2和最低限度的PaO2（60 mmHg）,,最低限度的PaO2和允許PaCO2升高,ICU常用的肺保護(hù)性機(jī)械通氣,小潮氣量通氣定壓通氣高頻通氣高頻噴射通氣高頻振蕩通氣允許性高碳酸血癥air

17、way pressure release ventilation (APRV) tracheal gas insufflation (TGI) adaptive support ventilation (ASV),正常人進(jìn)行機(jī)械通氣,全身麻醉對病人呼吸功能的影響病人失去自主呼吸的能力使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能使V/C比例失調(diào)，增加肺

18、泡–動脈氧分壓差,,,,,,,,,,,,FRC (l) (BTPS),1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,,,,,,30°,30°,60°,,,肺的壓力-容量曲線的特點(diǎn),呈S形，可以分成三段下部平坦段中部陡峭段上部平坦段正常成人在FRC 位，陡峭段工作,,正常成人機(jī)械通氣設(shè)置,在胸肺組織結(jié)構(gòu)和功能基本正常時(shí)，大潮氣量通氣或中等潮氣量加PEEP就是一種肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略為了避免機(jī)械通氣對健康肺

19、的不利影響，建議VT 7 ~ 10 mL/kg 標(biāo)準(zhǔn)體重 （必須 < 10 mL/kg ）在急性肺損傷的高危病人，VT < 6 ml/kg采用8 ~ 10次/min的呼吸頻率采用小潮氣量（VT < 7 ml/kg）時(shí)加用 PEEP吸氣暫停時(shí)間20%,,,其它要求,吸入氣體理想溫度35 ~ 37℃（30℃ 應(yīng)該也行了）相對濕度100%，絕對濕度25 mgH2O/L吸入氧濃度：正常成年30 ～ 40%，老年

20、病人 50% 笑氣的使用普通病人正常使用，縮短使用時(shí)間特殊禁忌證的病人和老年病人限制使用按需使用肺復(fù)張術(shù)（氣道壓力30 cmH2O，時(shí)間20 ~ 30秒）,特殊病人需要個(gè)體化的肺保護(hù)性通氣,COPD，心衰、支氣管哮喘等單肺通氣二氧化碳?xì)飧狗逝趾筒B(tài)肥胖特殊外科手術(shù)體位俯臥位極度頭低腳高位,交流內(nèi)容,全身麻醉和肺不張麻醉中肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略全身麻醉后通氣的改變肺保護(hù)性機(jī)械通氣全身麻醉中通氣的監(jiān)測和調(diào)整,全身麻

21、醉中通氣的監(jiān)測,常規(guī)VT, RR, FiO2, I/E ratio, EtCO2, Paw氧合監(jiān)測ABG, SpO2特殊監(jiān)測壓力－容量環(huán)胸－肺順應(yīng)性電阻抗斷層掃描（ Electrical Impedance Tomography，EIT ）,,EIT 技術(shù)測量肺組織生物電,胸部生物電阻抗隨著肺組織含氣量的不同而改變,,呼氣末阻抗的分布 (基線),,最終成像,電壓影像的重疊,EIT技術(shù)建立影像：類似于CT成像,基線對,電阻抗

22、成像原理胸部阻抗測量,無通氣區(qū)域,通氣良好區(qū)域,,,Main view,電阻抗成像可提供的臨床信息,,,電阻抗成像可提供的臨床信息,CT影像：無通氣肺泡,EIT圖像：無通氣肺泡,電阻抗成像可提供的臨床信息,過度通氣區(qū)域,,肺泡萎陷區(qū)域,,過度通氣區(qū)域,,電阻抗成像可提供的臨床信息,,麻醉前自主呼吸的通氣分布,,麻醉誘導(dǎo)/插管,,開始插管,,接麻醉機(jī),,插管后 PEEP = 0 ? 5, 8 cmH2O,,,,Peep=0cmH2O,Pe