中國石油大學(xué)華東單一來源方式采購申請表

1、－1－中國石油大學(xué)（華東）單一來源方式采購申請表編號：項目名稱申請單位項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項目聯(lián)系人聯(lián)系電話項目項目情況情況采購預(yù)算經(jīng)費來源供應(yīng)商名稱聯(lián)系人供應(yīng)商供應(yīng)商情況情況聯(lián)系電話郵箱單一來源單一來源采購情形采購情形□需要使用不可替代的專利、專有技術(shù)或者公共服務(wù)項目具有特殊要求，導(dǎo)致只能從某一特定供應(yīng)商處采購?！醢l(fā)生了不可預(yù)見的緊急情況不能從其他供應(yīng)商處采購?！醣仨毐ＷC原有采購項目一致性或者服務(wù)配套的要求，需要繼續(xù)從原供應(yīng)商處添購，且

2、添購資金總額不超過合同采購金額10%?！跗渌暾垎我粊碓捶绞讲少彽脑蚧蚶碛烧堦U述在第申請單一來源方式采購的原因或理由請闡述在第2頁，并與此頁正反面打印頁，并與此頁正反面打印責(zé)任承諾責(zé)任承諾本人謹(jǐn)就有關(guān)事項承諾如下：此《中國石油大學(xué)（華東）單一來源采購申請表》及提供的相關(guān)資料，均能做到真實、完整，無蓄意歪曲或虛構(gòu)單一來源方式采購理由以規(guī)避競爭性采購方式。如有虛假偽造，本人愿承擔(dān)由此所造成的一切后果及相應(yīng)責(zé)任。項目負(fù)責(zé)人簽字：日期：校內(nèi)會

3、商意見：學(xué)院（部）處意見：單位（公章）負(fù)責(zé)人：日期：教學(xué)科研學(xué)科管理單位意見：單位（公章）負(fù)責(zé)人：日期：財務(wù)處意見：單位（公章）負(fù)責(zé)人：日期：項目歸口管理單位意見：單位（公章）負(fù)責(zé)人：日期：采購與招標(biāo)辦公室意見：辦公室（公章）負(fù)責(zé)人：日期：主管校領(lǐng)導(dǎo)批示：簽批人：日期：注：1此表一式三份，一份作為報銷憑據(jù)，項目歸口管理單位、采購與招標(biāo)辦公室各一份留存2教學(xué)、實驗項目由教務(wù)處簽批；科研項目由科技處簽批；學(xué)科、平臺建設(shè)項目由規(guī)劃發(fā)展處簽批。

4、3需提供項目詳細(xì)情況和詳細(xì)配置價格，包括此表的電子版發(fā)送zhaobiao@upc.。－2－申請單一來源方式采購的原因或理由申請單一來源方式采購的原因或理由：（灰色文字為參考，填寫時請刪除）：（灰色文字為參考，填寫時請刪除）1.1.項目目標(biāo)項目目標(biāo)2.2.為完成項目所需要產(chǎn)品必須具備的技術(shù)指標(biāo)為完成項目所需要產(chǎn)品必須具備的技術(shù)指標(biāo)3.3.所購產(chǎn)品的唯一性（參照單一來源采購情形，此部分需重點闡述）所購產(chǎn)品的唯一性（參照單一來源采購情形，此部