南寧市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報審核表

1、南寧市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報審核表南寧市基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報審核表職工醫(yī)保職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保姓名性別年齡姓名性別年齡單位住址社區(qū)學校個人編號電話個人編號電話身份證號身份證號二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)名稱定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)名稱門診特殊慢性病名稱（請在所申報疾病前的□中打鉤，一份表格只勾選一個病種）□01冠心病□02高血壓病(高危組)□03糖尿病□04甲亢□05慢性肝炎治療鞏固期□06慢性阻塞性肺疾病□07銀屑

2、病□08精神?。ㄏ薹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙）□09類風濕性關(guān)節(jié)炎□10腦血管疾病后遺癥期□11系統(tǒng)性紅斑狼瘡□12帕金森氏綜合征□13慢性充血性心衰□14肝硬化□15結(jié)核病活動期□16再生障礙性貧血□17重型和中間型地中海貧血□18血友病□19慢性腎功能不全□20各種惡性腫瘤□21器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)臨床醫(yī)師意見(此欄職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保均需填寫)：科室：經(jīng)治醫(yī)師：科室主任：年月日年月日二級及以上定點醫(yī)療

3、機構(gòu)醫(yī)?？?辦)意見：(此欄為職工醫(yī)保填寫)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)意見：(此欄為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保填寫)經(jīng)辦人(蓋章)：年月日經(jīng)辦人(蓋章)：年月日專家評審結(jié)論：(蓋章)年月日社會保險經(jīng)辦機構(gòu)意見：經(jīng)審核，①符合規(guī)定，準予辦理門診特殊慢性病治療卡。②材料不全，補充所缺材料后轉(zhuǎn)下一次評審。③不符合規(guī)定，不予辦理。經(jīng)辦人：（蓋章）年月日說明：1.審核表后需附二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的疾病診斷證明書（小于A4紙張的疾病證明書請粘貼至本表格背面）、近