申請（接受）境外基金會資助項目申報表

1、1中山大學(xué)醫(yī)科接受境外橫向資助項目申報表單位名稱學(xué)院、系（所）課題負(fù)責(zé)人姓名電話郵箱聯(lián)系人電話郵箱中文項目名稱英文項目期限境外資助方名稱合同類別□技術(shù)服務(wù)合同□技術(shù)開發(fā)（合作）合同□技術(shù)開發(fā)（委托）合同□技術(shù)咨詢合同請根據(jù)合同內(nèi)容填寫根據(jù)合同內(nèi)容填寫對應(yīng)對應(yīng)的科技部合同文本的科技部合同文本研究涉及內(nèi)容說明1.是否涉及醫(yī)用特殊物品出入境1、□否2、□是，將按照相關(guān)國家相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)用特殊物品出入境審批手續(xù)3、2.是否涉及人體試驗4、□否5

2、、□是，符合倫理要求，已按規(guī)定完成倫理審批成果形式和使用范圍項目負(fù)責(zé)人承諾1.中文合同文本與外文合同文本內(nèi)容一致2.知識產(chǎn)權(quán)歸屬明晰3.本項目不涉及商業(yè)利益沖突，屬于非關(guān)聯(lián)交易項目負(fù)責(zé)人：年月日2院系審核意見年月日（加蓋公章）國際合作與交流處港澳臺事務(wù)辦公室審核意見年月日（加蓋公章）科研主管部門審核意見年月日（加蓋公章）注：1.關(guān)于境外資助方的背景及相關(guān)情況請另頁專報。2.合同簽署后20天內(nèi)，科研單位、團(tuán)隊或個人向醫(yī)學(xué)科學(xué)處提交與原件一