放射源與射線裝置安全和防護(hù)報(bào)告表

1、放射源與射線裝置安全和防護(hù)年度評(píng)估報(bào)告表（年度）一、輻射工作單位基本信息單位名稱：法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：電話：?jiǎn)挝坏刂罚郝?lián)系人：電話：傳真：Email：輻射安全許可證號(hào)：粵環(huán)輻證【】許可種類與范圍：有效期至：二、輻射安全與防護(hù)輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)名稱：負(fù)責(zé)人：學(xué)歷：專業(yè)：電話（手機(jī)）：輻射工作人員數(shù)量：取得相應(yīng)環(huán)保培訓(xùn)合格證人數(shù)：個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)人數(shù)：三、放射源及射線裝置在用放射源：總數(shù)：（枚）其中Ⅰ類源：枚Ⅱ類源：枚Ⅲ類源：枚Ⅳ類源：

2、枚Ⅴ類源：枚廢舊放射源：Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類源：枚處理情況：廢舊放射源：Ⅳ類、Ⅴ類源：枚處理情況：在用射線裝置：總數(shù)：臺(tái)Ⅰ類：臺(tái)Ⅱ類：臺(tái)Ⅲ類：臺(tái)銷售放射源或射線裝置情況：2013年共銷售放射源射線裝置枚臺(tái)（內(nèi)打√）———3———2、輻射工作人員是否熟悉環(huán)保部門應(yīng)急電話12369、公安部門應(yīng)急電話110，衛(wèi)生部門應(yīng)急電話1203、是否配備并能正常使用輻射監(jiān)測(cè)儀器和防護(hù)器材（無(wú)（無(wú)須配備的選否）否）4、有否發(fā)現(xiàn)輻射污染與輻射異常情況5、是否進(jìn)行

3、過(guò)應(yīng)急演習(xí)6、最近一次輻射監(jiān)測(cè)是何時(shí)：年月日（五）警示（五）警示標(biāo)志與安全防志與安全防護(hù)裝置的情況裝置的情況是否1、是否正確懸掛規(guī)范、醒目的電離輻射警示標(biāo)志2、屏蔽設(shè)施、安全連鎖、工作指示燈等安全防護(hù)裝置是否正常3、移動(dòng)、使用放射源與射線裝置時(shí)是否設(shè)置控制區(qū)與監(jiān)督區(qū)（六）放射源的安全與防（六）放射源的安全與防護(hù)（無(wú)放射源的（無(wú)放射源的單位不需填寫）位不需填寫）是否1、放射源的保管是否有專人負(fù)責(zé)2、是否建立放射源使用臺(tái)賬3、不在用的放射源