煙霧病及煙霧綜合征專家共識(shí)

1、煙霧病和煙霧綜合征診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2017)解讀冬雷腦科醫(yī)生集團(tuán)李彥江,煙霧病是一種病因不明的、以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈起始部慢性進(jìn)行性狹窄或閉塞為特征，并繼發(fā)顱底異常血管網(wǎng)形成的一種腦血管疾病。1969年，由日本學(xué)者Suzuki和Takaku¨o首先報(bào)道。由于這種顱底異常血管網(wǎng)在腦血管造影圖像上形似“煙霧”，故稱為“煙霧病”。,定義,腦血管造影是診斷煙霧病和煙霧綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，其還可用

2、于疾病分期和手術(shù)療效評(píng)價(jià)；頭顱CT和MRI；CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)；MRI平掃結(jié)合MRA可作為篩選性檢查，對(duì)無法配合腦血管造影檢查者可作為有效的代替手段。腦血流動(dòng)力學(xué)及腦代謝評(píng)估：括氙CT(Xe—CT)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)(SPECT)、磁共振灌注成像、CT灌注成像(CTP)及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像術(shù)(PET)等，的認(rèn)知功。,診斷,1．?dāng)?shù)字減影腦血管造影(DSA)的表現(xiàn)：(1)頸內(nèi)動(dòng)脈(

3、ICA)末端和(或)大腦前動(dòng)脈(ACA)和(或)大腦中動(dòng)脈(MCA)起始段狹窄或閉塞。(2)動(dòng)脈相出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)的病變分期可能不同(分期標(biāo)準(zhǔn)參考表1)。,煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù),煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù),2．MRI和MRA的表現(xiàn)：(1)ICA末端和(或)ACA和(或)MCA起始段狹窄或閉塞。(2)基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)(在1個(gè)掃描層面上發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)有2個(gè)以上明顯的血管流空影時(shí)，提示存在

4、異常血管網(wǎng))。(3)上述表現(xiàn)為雙側(cè)性，但雙側(cè)的病變分期可能不同(分期標(biāo)準(zhǔn)參考表2)。,煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù),3．確診煙霧病需排除的合并疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化、自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征、結(jié)節(jié)性周圍動(dòng)脈炎、干燥綜合征)、腦膜炎、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)、特納綜合征、Alagille綜合征、Williams綜合征、努南綜合征、馬凡綜合征、結(jié)節(jié)性硬化癥、

5、先天性巨結(jié)腸、I型糖原貯積癥、Prader．Willi綜合征、腎母細(xì)胞瘤、草酸鹽沉積癥、鐮狀細(xì)胞性貧血、Fanconi貧血、球形細(xì)胞增多癥、嗜酸細(xì)胞肉芽腫、Ⅱ型纖維蛋白原缺乏癥、鉤端螺旋體病、丙酮酸激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏癥、肌纖維發(fā)育不良、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥物中毒(如可卡因)等。,煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù),4．對(duì)診斷有指導(dǎo)意義的病理學(xué)表現(xiàn)：(1)在ICA末端及其附近發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚并引起管腔狹窄或閉塞，通常雙側(cè)均有；

6、增生的內(nèi)膜內(nèi)偶見脂質(zhì)沉積。(2)構(gòu)成Willis動(dòng)脈環(huán)的主要分支血管均可見由內(nèi)膜增厚所致的程度不等的管腔狹窄或閉塞；內(nèi)彈力層不規(guī)則變厚或變薄斷裂以及中膜變薄。(3)Willis動(dòng)脈環(huán)可發(fā)現(xiàn)大量的小血管(開放的穿通支及自發(fā)吻合血管)。(4)軟腦膜處可發(fā)現(xiàn)小血管網(wǎng)狀聚集。,煙霧病和煙霧綜合征的診斷依據(jù),1．煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)成人患者具備上述診斷依據(jù)中的1或2+3可做出確切診斷。(2)兒童患者單側(cè)腦血管病變+3可做出確切診斷。(3)

7、無腦血管造影的尸檢病例可參考診斷依據(jù)中的4。值得注意的是，由于影像技術(shù)的限制，使用MRI／MRA做出煙霧病的診斷只推薦應(yīng)用于兒童及其他無法配合進(jìn)行腦血管造影檢查的患者，在評(píng)估自發(fā)代償及制定手術(shù)方案等方面更應(yīng)慎重。2．煙霧綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)病變[可同時(shí)或單純累及大腦后動(dòng)脈(PCA)系統(tǒng)]，伴發(fā)上述診斷依據(jù)中所列的合并疾病者為煙霧綜合征，或稱之為類煙霧病。,(二)診斷標(biāo)準(zhǔn),1．單側(cè)煙霧?。憾x為成人單側(cè)病變而無上述診斷依據(jù)3中

8、所列合并疾病者，可向煙霧病進(jìn)展。2．疑似煙霧病：定義為單側(cè)或雙側(cè)病變而無法確切排除診斷依據(jù)3中所列合并疾病者。煙霧病與煙霧綜合征的鑒別缺乏分子標(biāo)志物或其他特征性的客觀指標(biāo)，主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數(shù)情況下二者在治療原則上并無明顯差異。為減少不必要的麻煩和爭(zhēng)議，為患者提供確實(shí)有效的治療或隨訪建議，本專家共識(shí)對(duì)疑似煙霧病的診治意見參考煙霧病和煙霧綜合征。,(三)鑒別診斷,一、背景與證

9、據(jù)(一)藥物治療對(duì)煙霧病目前尚無確切有效的藥物，但對(duì)于處在慢性期患者或煙霧綜合征患者，針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素或合并疾病的某些藥物治療可能是有益的，如血管擴(kuò)張劑、抗血小板聚集藥物及抗凝藥等，但需要警惕藥物的不良作用。日本2012年新指南推薦口服抗血小板聚集藥物治療缺血型煙霧病，但缺乏充分的臨床依據(jù)，而且值得注意的是，長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物可能導(dǎo)致缺血型向出血型轉(zhuǎn)化，一旦出血后不易止血，對(duì)患者預(yù)后不利。,治療,(--)外科治療顱

10、內(nèi)外血管重建手術(shù)是煙霧病和煙霧綜合征的主要治療方法，可有效防治缺血性卒中。近年來，其降低出血風(fēng)險(xiǎn)的療效也逐漸得到證實(shí)。一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究表明，腦血管重建手術(shù)能將5年再出血率從31．6％降低至11．9％，國(guó)際上多家中心報(bào)道的結(jié)果與此相似。因此，對(duì)于該病不論是出血型或缺血型，主流觀點(diǎn)越來越傾向于采取積極的手術(shù)策略。關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，因?yàn)樵摬〕蔬M(jìn)展性病程，目前較一致的觀點(diǎn)是一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，但應(yīng)避開腦梗死或顱內(nèi)出血的急性期，具體時(shí)

11、間間隔存在較大爭(zhēng)議，應(yīng)根據(jù)病變范圍和嚴(yán)重程度等作出決策，一般為1～3個(gè)月。,治療,(二)外科治療血管重建術(shù)式主要包括3類：直接血管重建手術(shù)、間接血管重建手術(shù)及聯(lián)合手術(shù)。 (1)直接血管重建手術(shù)包括：①顳淺動(dòng)脈一MCA分支吻合術(shù)，最常用；顳淺動(dòng)脈一ACA或顳淺動(dòng)脈一PCA吻合術(shù)可作為補(bǔ)充或替代，當(dāng)MCA動(dòng)脈分支過于纖細(xì)或者缺血區(qū)位于ACA或PCA分布區(qū)時(shí)選擇應(yīng)用；②枕動(dòng)脈或耳后動(dòng)脈一MCA分支吻合術(shù)，在顳淺動(dòng)脈細(xì)小時(shí)可以選用；③枕動(dòng)脈

12、一PCA吻合術(shù)，主要改善PCA分布區(qū)的血流灌注，較少應(yīng)用。(2)間接血管重建手術(shù)的方式很多，較常用的包括：腦一硬腦膜一動(dòng)脈血管融合術(shù)(encephMo-duro—artefio—synangiosis，EDAS)、腦一肌肉血管融合術(shù)(encephalo—myo—synangiosis，EMS)、腦一肌肉一動(dòng)脈血管融合術(shù)(encephalo—myo—artefio—synangiosis，EMAS)、腦一硬腦膜一動(dòng)脈一肌肉血管融合術(shù)(e

13、ncephalo．duro—artefio—myo—synangiosis，EDAMS)、腦一硬膜一肌肉一血管融合術(shù)(encepho—duro—myo—synangiosis，EDMS)、多點(diǎn)鉆孔術(shù)(multiple brat holes，MBH)以及大網(wǎng)膜移植術(shù)(omental transplantation，OT)等。(3)聯(lián)合手術(shù)是直接和間接血管重建手術(shù)的組合。目前，各種手術(shù)方式的療效報(bào)道不一，且存在較大爭(zhēng)議M1。馴，缺乏高質(zhì)量

14、的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。,治療,二、推薦意見(一)非手術(shù)治療建議對(duì)基礎(chǔ)疾病或合并疾病進(jìn)行積極的藥物治療，對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效的控制和管理。(二)手術(shù)指征主要包括：(1)Suzuki分期≥Ⅱ期(V～Ⅵ期患者，存在尚未建立自發(fā)代償?shù)念i外動(dòng)脈分支者)。(2)有與疾病相關(guān)的腦缺血(如TIA、RIND、腦梗死、認(rèn)知功能障礙、癲癇及頭痛等)臨床表現(xiàn)，或陳舊性腦梗死、微小出血灶、腦白質(zhì)變性及腦萎縮等缺血相關(guān)的腦實(shí)質(zhì)損害。(3)與疾病相關(guān)的顱內(nèi)出

15、血，排除其他原因。(4)存在腦血流動(dòng)力學(xué)損害的證據(jù)。(5)排除其他手術(shù)禁忌證。(三)手術(shù)時(shí)機(jī)以及方式的選擇1．腦梗死或顱內(nèi)出血急性期：應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇保守治療或急診手術(shù)以及具體的手術(shù)方式。急診手術(shù)設(shè)計(jì)和實(shí)施過程應(yīng)當(dāng)為二期直接血管重建手術(shù)提供良好的條件，建議：(1)盡可能將可用于血管重建的動(dòng)脈保護(hù)完好，包括顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈等供體血管以及可作為受體血管的腦表面動(dòng)脈。(2)嚴(yán)密封閉硬腦膜，以防止腦表面與周圍組織發(fā)生粘連。(3

16、)如二期血管重建手術(shù)可能性較小時(shí)，建議同時(shí)行顳肌貼敷術(shù)及硬腦膜翻轉(zhuǎn)貼敷或其他形式的間接血管重建手術(shù)。,治療,2．手術(shù)時(shí)機(jī)：建議診斷明確后盡早行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)。但在近期有腦梗死、顱內(nèi)出血或顱內(nèi)感染等情況時(shí)推遲手術(shù)也是合理的，具體時(shí)問間隔尚無定論。3．腦血管重建術(shù)式的選擇：(1)不推薦對(duì)疾病的狹窄性病變進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)，包括球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)。(2)手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的一般情況、臨床和影像學(xué)特征、血流動(dòng)力學(xué)、代謝評(píng)估結(jié)果以及術(shù)

17、者擅長(zhǎng)的手術(shù)方法等多種因素綜合考慮。聯(lián)合手術(shù)可能具有更好的近期和遠(yuǎn)期效果，所以計(jì)劃開展煙霧病治療的醫(yī)院和個(gè)人應(yīng)該具備實(shí)施2種術(shù)式的能力。(3)對(duì)于術(shù)前已經(jīng)形成的顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管(如腦膜中動(dòng)脈或顳淺動(dòng)脈等)應(yīng)予保護(hù)完好。(4)伴發(fā)動(dòng)脈瘤的治療：a、Willis環(huán)動(dòng)脈瘤建議采用血管內(nèi)治療或顯微外科夾閉直接處理M7I；b、周圍型動(dòng)脈瘤，如短時(shí)間內(nèi)反復(fù)出血，建議直接栓塞或顯微外科切除；如無出血跡象也可行顱內(nèi)外血管重建手術(shù)并密切隨訪，此類動(dòng)脈瘤

18、有術(shù)后自發(fā)閉塞的可能"?。,治療,一、背景和證據(jù)煙霧病和煙霧綜合征患者是腦血管病患者中耐受手術(shù)能力最差的一類，尤其是兒童患者，故圍手術(shù)期的管理至關(guān)重要。腦血管重建手術(shù)的主要并發(fā)癥包括：腦梗死、癲癇及RIND等。尤其是后者，近年來報(bào)道越來越多，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，直接血管重建術(shù)后的過度灌注可能是其主要原因，甚至可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血，故認(rèn)為降壓治療可能是有效且必要的。但也有學(xué)者認(rèn)為，這是術(shù)后重建血流與原有血流競(jìng)爭(zhēng)所致，在顱內(nèi)出現(xiàn)“局部高灌

19、注，全腦低灌注”的矛盾狀態(tài)，貿(mào)然大幅度降低血壓可能是危險(xiǎn)的，尤其是對(duì)未經(jīng)手術(shù)治療的對(duì)側(cè)半球，可能增加其腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有的臨床中心在煙霧病術(shù)后會(huì)使用抗凝、抗聚藥物以減少吻合口微血栓形成，其中阿司匹林最為常用，也有臨床醫(yī)師偏向于使用低分了肝素。但圍手術(shù)期抗凝、抗聚治療有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用與否尚無定論。,圍手術(shù)期管理,二、推薦意見1．術(shù)前應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，包括影像學(xué)評(píng)估、血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估等，以制定最佳的手術(shù)方案，控制安全合理的

20、手術(shù)時(shí)問及臨時(shí)阻斷時(shí)間。2．血壓、血容量以及二氧化碳分壓等血?dú)庵笜?biāo)是圍手術(shù)期的重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)。需神經(jīng)外科、麻醉科及重癥監(jiān)護(hù)等多學(xué)科的協(xié)作。3．出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)功能障礙時(shí)應(yīng)仔細(xì)尋找病因，確診為過度灌注時(shí)，應(yīng)在保證循環(huán)容量和較低血黏滯度等指標(biāo)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)降低血壓，以達(dá)到既能降低局部高灌注又不造成嚴(yán)重全腦低灌注的目標(biāo)，切勿貿(mào)然大幅度降壓。4．抗凝、抗聚藥物的應(yīng)用對(duì)降低圍手術(shù)期缺血性卒中可能是有益的，但可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)出血型患者

21、的應(yīng)用指征尚無定論。5．圍手術(shù)期應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)癲癇的防治，疼痛及情緒的管控可能有助于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，尤其是兒童患者。,圍手術(shù)期管理,一、背景和證據(jù)煙霧病和煙霧綜合征的臨床表現(xiàn)輕重不一，腦血管造影表現(xiàn)分為6期，是進(jìn)展性疾病。59I。因此，一旦確診應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行終身隨訪。單側(cè)煙霧病有可能進(jìn)展為雙側(cè)的典型煙霧病，也應(yīng)該加強(qiáng)隨訪㈣二、推薦意見(1)告知患者該病有進(jìn)展的可能，即使是在成功的腦血管重建手術(shù)后仍有發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。(2)參與隨訪的臨床醫(yī)