fia8000醫(yī)院

1、Better diagnosis begins with POCT(Poin Care Of Test),心臟標(biāo)志物簡介,暫時性腦缺血 (TIA) 缺血性中風(fēng)嚴(yán)重腿部缺血,不穩(wěn)定心膠痛 (UA),急性心肌梗死 (AMI),Adapted from: Stary H.C. Circulation. 1995;92:1355-1374 Fuster V. Vasc Med. 1998

2、;3:231-239Ross R. NEJM. 1999;340:115-126,斑塊形成穩(wěn)定性心膠痛間歇性跛行,心血管疾病 (CVD): 一個連續(xù)漸進(jìn)的過程,壞死,,末期心衰,動脈粥樣硬化,,,血栓,心血管疾病 (CVD): 一個連續(xù)漸進(jìn)的過程,心血管疾病 (CVD): 連續(xù)漸進(jìn)過程中的檢測指標(biāo),炎癥:,心血管疾病 (CVD): 主要的心臟標(biāo)志物,心肌損傷:,左心室肥大,充血性心衰,,MPO , hs-C

3、RP,NT-proBNP,cTnI, Myo, CK-MB mass,高血壓及壞死,,心臟 重塑,,,末期心衰,,心血管疾病 (CVD)中主要的心臟標(biāo)志物釋放時間圖釋,Data on File,心肌損傷標(biāo)志物檢測 ——cTnI,Myo, CK-MB mass,心肌損傷標(biāo)志物檢測介紹,?心肌壞死導(dǎo)致受損心肌細(xì)胞釋放多種心肌標(biāo)志物進(jìn)入外周血，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，檢測心肌損傷標(biāo)志物成為確診ACS的最主要的手段

4、?特別是當(dāng)ACS 的其他指征和檢測顯示陰性或可疑時，血中心肌標(biāo)志物的測定對于MI的診斷就更具有不可替代的作用?心肌細(xì)胞缺血后改變：?缺血導(dǎo)致缺氧，而心肌細(xì)胞膜的完整性是靠氧氣帶動的一些反應(yīng)維持的，當(dāng)缺氧時這些反應(yīng)不再繼續(xù)或以一種異常的方式進(jìn)行，導(dǎo)致細(xì)胞膜完整性受損，細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)便釋放出來?釋放的順序通常是濃度高、體積小、位于胞漿內(nèi)的物質(zhì)，然后便是濃度低、體積大、位于細(xì)胞內(nèi)固定結(jié)構(gòu)中的物質(zhì),目前實驗室進(jìn)行的心肌標(biāo)志物檢測包括: C

5、PK、CK-MB, LD, AST ,cTnI, Myo等大多進(jìn)行的是酶學(xué)方法的檢測，檢測結(jié)果的靈敏性和特異性受到影響大多的檢測進(jìn)行的是單項或定性檢測，會產(chǎn)生漏診和假陽性大多的檢測耗時較長，不利于臨床對心梗病人進(jìn)行快速反應(yīng)的及時治療,,心肌損傷標(biāo)志物檢測介紹,目前實驗室檢查,,,,,,收縮蛋白,,,,,,細(xì)胞核,,,,,,,,受損心肌細(xì)胞,,,,,CTnI,CK-MB,,,,,,,,,,Myo,心肌損傷標(biāo)志物釋放模式圖,心肌

6、損傷標(biāo)志物檢測介紹,受損細(xì)胞膜,,,,,,,,,,,,,,心肌損傷標(biāo)志物,肌紅蛋白（Myoglobin，Myo） ：?肌紅蛋白是存在于心肌和骨骼肌胞漿中的亞鐵血紅蛋白 ，分子量為17500，半衰期約15分鐘 ?分子量小，組織/血清中的濃度比值大、以及血清中清除率快?是目前心肌受損后最早發(fā)生異常的心肌蛋白標(biāo)志物 ?Myo無心肌特異性?肌紅蛋白的陰性有助于排除AMI的診斷 ?使用該標(biāo)志物的最佳戰(zhàn)略是利用它的高陰性預(yù)測值和靈敏度以

7、排除心肌梗死,心肌損傷標(biāo)志物,CK-MB質(zhì)量（mass）： ?應(yīng)用免疫技術(shù)分析CK-MB質(zhì)量最初始于1985年?使用單克隆抗體作為結(jié)合及信號抗體的免疫分析藥盒已經(jīng)商品化?已證實CK-MB質(zhì)量測定的分析性能優(yōu)于其活性測定，它已經(jīng)成為AMI診斷的常規(guī)新指標(biāo)?由于血液中CK-MB結(jié)果受到骨骼肌CK-MB的影響，其特異性不如cTnT和cTnI,心肌損傷標(biāo)志物,心肌肌鈣蛋白（Cardiac tropnin，cTn ）：?包括：Cardi

8、ac tropnin T，cTnT和 Cardiac tropnin I，cTnI ?肌鈣蛋白（Tn）是橫紋肌收縮的重要調(diào)節(jié)蛋白，它包括三個亞單位：肌鈣蛋白C（TnC）、肌鈣蛋白I（TnI）、肌鈣蛋白T（TnT） ?心肌肌鈣蛋（cTn）白三種亞單位：cTnC、cTnI、cTnT? cTn為心肌的調(diào)節(jié)單位，在控制心肌收縮中起重要作用 ?正常人血清中的cTnT和cTnI的水平很低，心肌病變時可成百倍升高?當(dāng)心肌缺血缺氧，發(fā)生變性壞

9、死，細(xì)胞膜破損時，cTnI、cTnT彌散進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，較早地出現(xiàn)在外周血中?心肌肌鈣蛋白在發(fā)病后出現(xiàn)較早（3-12小時），持續(xù)時間長（4-10天）?對心肌損傷的敏感性和特異性高，故是目前診斷AMI最好的確定標(biāo)志物? 1994-1995年cTnT、cTnI分別被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床AMI診斷,心肌損傷標(biāo)志物,?心肌肌鈣蛋白的主要不同點? cTnT和cTnI均為心肌損傷釋放的結(jié)構(gòu)蛋白，應(yīng)用時各具特點? cTnT在心臟有四種亞型，

10、且隨不同發(fā)育階段，其亞型數(shù)量也存在變化，各亞型間也有差異，與骨骼肌含相同結(jié)構(gòu)，從而導(dǎo)致cTnT測定的特異性低于cTnI?在腎衰、骨骼肌損傷、橫紋肌溶解病、肺炎、敗血癥等，血中cTnT也可增高，在檢測時會出現(xiàn)假陽性結(jié)果? cTnI因在心肌中無其它亞型存在，是一種理想的心肌細(xì)胞特異性標(biāo)志物，特異性好于cTnT?小兒心肌中，一般來說在4~5歲之前主要是cTnI，9個月之前只含cTnI而沒有cTnT? cTnI的分子量也小于cTnT，故

11、cTnI在AMI發(fā)病時比cTnT早釋放入血,心臟損傷標(biāo)志物的檢測,Myoglobin（肌紅蛋白）1~3小時升高4~8小時達(dá)到高峰20~36小時回到正常水平,Myoglobin（肌紅蛋白）AMI早期診斷最重要的指標(biāo)AMI復(fù)發(fā)檢測最靈敏的指標(biāo)主要利用早期的陰性排除值,CK-MB（肌酸激酶同工酶） AMI診斷臨床醫(yī)生最信賴的心肌酶介入治療的標(biāo)志物非ST段抬高心肌梗死最具價值的標(biāo)志物,Troponin I（肌鈣蛋白-I）在心

12、肌損傷檢測中具有無與倫比的靈敏度和特異性現(xiàn)在AMI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,CK-MB（肌酸激酶同工酶）3~8小時升高8~24小時達(dá)到高峰3天回到正常水平,Troponin I（肌鈣蛋白-I）4~8小時升高8~16小時達(dá)到高峰5~10天回到正常水平,,,急性心肌梗塞早期診斷收益,Source: Adapted from National Heart Attack Alert Program Coordinating Committ

13、ee,“Emergency Department; Rapid Identification and Treatment of Patients with Acute Myocardial Infarction”, National Heart, Lung and Blood Institute National Institute of Health, September 1993.,最具臨床意義,有臨床意義,無臨床意義,藥物再

14、灌注時間（小時）,,,,,,,,,,,,,,,,,最大收益百分?jǐn)?shù),AMI引發(fā)心源性猝死,2007年醫(yī)科院研究結(jié)果提示,我國心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬，全國每年約為54.4萬，男性高于女性心臟病突發(fā)猝死名人：馬季、高秀敏、古月、王小波、侯耀文…,切記：時間就是生命！??！,心功能失代償標(biāo)志物檢測,——NT-proBNP/BNP在CHF診斷、危險分層、治療及預(yù)后評估的臨床應(yīng)用價值,心力衰竭,心力衰竭（heart failure，

15、HF）泛指心臟在有適量靜脈回流的情況下，不能維持足夠的心輸出量，以致組織血流減少，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的一種病理狀態(tài)。心力衰竭見于各種心血管疾病，可分為急性或慢性心力衰竭，左心、右心或全心衰竭。癥狀：心臟擴(kuò)大；呼吸困難；紫紺；頸靜脈怒張；肝大；水腫（下肢水腫、腹水）；靜脈壓增高,問 題 ？,主要依靠病史、癥狀、影像資料及醫(yī)生經(jīng)驗大約50%患者有過不同程度的誤診，醫(yī)療資源浪費 [特別是早期, 多數(shù)病人 (>

16、60%） 屬于NHYA I or II,有或無輕微無確定性的癥狀] - 癥狀無法鑒別心源性或非心源性病因不便于對不同患者進(jìn)行科學(xué)治療和動態(tài)觀察,生化標(biāo)志物？,NT-proBNP/BNP—診斷心力衰竭的新指標(biāo),? 2000年11月， FDA通過并批準(zhǔn)了一種新的CHF檢測方法—BNP測試(Biosite, Inc., San Diego, CA) ?許多權(quán)威心血管雜志對NT-proBNP/BNP檢測進(jìn)行了報導(dǎo):?The New E

17、ngland Journal of Medicine?Journal of the American College of Cardiology?European of Heart Journal?Circulation ?American Heart Journal ?Clinical Chemistry ?General Cardiology,有關(guān)BNP/NT-proBNP的Guideline,美國ACC/AHA已經(jīng)將B

18、NP列為診斷HF的標(biāo)準(zhǔn)之一（ 2001年 ACC/AHA 心力衰竭指南）歐洲心臟病協(xié)會在其制定的準(zhǔn)則中指出BNP在心衰診斷中具有一定臨床意義（ W.J. Remme and K. Swedberg, European Heart Journal 2001）BNP應(yīng)該作為臨床中的“金標(biāo)準(zhǔn)” [CardiovascMed. 2003;4(2);72-80 ]在急診室即刻進(jìn)行創(chuàng)旁BNP檢測比應(yīng)用包括病史、體檢和傳統(tǒng)的實驗室檢測指標(biāo)、胸部

19、X線等方法的診斷準(zhǔn)確性更高 [European Heart Journal (2003) 24, 1710-1718]BNP Consensus Panel 2004: A Clinical Approach for the Diagnostic, Prognostic, Screening, Treatment Monitoring, and Therapeutic Roles of Natriuretic Peptides in

20、 Cardiovascular Diseases(CHF. 2004; 10[5 suppl 3]:1–30) ©2004 CHF, Inc.《冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標(biāo)志物臨床檢測應(yīng)用建議》中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2006年9月第29卷第9期,有關(guān)BNP/NT-proBNP的Guideline,?The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency d

21、epartment (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005;95:948–954. ?Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic He

22、art Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1115–1140. ?National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine practice guidelines: clinical utilization of cardiac biomarker testing in

23、 heart failure. Circulation 2007;116:e99–e109. ?National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine practice guidelines: analytical issues f

24、or biomarkers of heart failure. Circulation 2007;116:e95–e98.,Suspected LV dysfunction because of signs,HF or LV dysfunction unlikely,normal,Assess presence of cardiac disease by ECG, X-rayor BNP/NT-proBNP,abnormal,Ima

25、ginig by echocardiography(nuclear angiography or MRI),,… continue,abnormal,normal,European Heart Journal 2005; 26:1115,Suspected heart failure because of symptoms and sign,HF診斷指南,2008年ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南-1,,2008年ESC急慢性心力衰

26、竭診斷治療指南-2,2008年ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南-2,NT-proBNP2000 pg/ml 診斷心力衰竭400~2000pg/ml 灰區(qū)心功能：呼吸困難-心源性？/非心源性？缺血性：ACS、AMI？其他因素：左室肥厚、心動過速、右室負(fù)荷過重、心肌缺血、低氧血癥、腎功能不全、高齡、肝硬化、膿毒血癥、感染,Diagnosis,BNP/NT-proBNP用于臨床診斷,Elevation of Plasma Br

27、ain Natriuretic Peptide Is a Hallmark of Diastolic Heart Failure Independent of Ventricular Hypertrophy,Yamaguchi H et al., J Am Coll Cardiol. 2004;43(1):55-60,Correction of misdiagnosed cases,Maisel, A. et al. J. Americ

28、an College of Cardiology, Vol 37, No. 2, 2001,using BNP at 80 pg/ml,They found that admission plasma BNP concentrations more accurately reflected the final diagnosis than did ejection fraction levels or ANP plasma concen

29、trations,急性呼吸困難患者中氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）濃度,Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, Tung R, Cameron R, Nagurney JT, Chae CU, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the

30、emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005;95:948–954.,相對于臨床判斷比較氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）檢測的結(jié)果,呼吸困難原因鑒別 心源性/肺源性,圖1：伴有呼吸困難的心衰患者或其他病因的患者的NT-proBNP水平*與其他沒有心臟病變的呼吸困難相比P<0.001The European Journal Heart Failure

31、 2004 63-70 N-terminal pro-brain natriuretic peptide for discriminating between cardiac and non-cardiac dyspnoea,經(jīng)臨床驗證的NT-proBNP檢測應(yīng)用于急性呼吸困難患者評價和治療決策選擇的判斷法則,Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Kr

32、auser DG, Tung R, Cameron R, Nagurney JT, Chae CU, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005;95:948–954.,Prognosis,BNP/NT-proBNP用于預(yù)后評估,,Treatment

33、intensification &/or home-based intervention might be considered for patients at higher risk (BNP > 350 pg/mL),93% risk (31% 1 month),60% risk,16% risk,Death or readmission at 6 months,Death or rehospitalization

34、rates according to discharge B-type natriuretic peptide (BNP),J Am Coll Cardiol. 2004;43(4):635–641,STEMI=ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEACS=non-ST-segment elevation acute coronary syndrome; UA=unstable

35、angina pectoris,B-type natriuretic peptide (BNP) levels and risk of death in acute coronary syndrome,N Engl J Med. 2001;105:760–1765,在急性不穩(wěn)定性HF中發(fā)作時NT-proBNP值和短期死亡率的關(guān)系,NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognos

36、is in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients. The International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J 2006; 27:330–337.,在急性冠脈綜合征中判斷預(yù)后的NT-proBNP值,在非穩(wěn)定性缺血性心臟病患者中，死亡率與NT-

37、proBNP值成正比NT-proBNP獨立于其他風(fēng)險預(yù)測因素,N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery dise

38、ase: a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy. Circulation 2003;108:275–281,血漿N末端B型利鈉肽原對預(yù)測心力衰竭患者住院病死率的價值,阜外醫(yī)院 韋丙奇 楊躍進(jìn) 張健 等中華心血管病雜志 2009-6目的評價入院時NT-proBNP 在預(yù)測失代償心力衰竭（心衰）患者住院病死率中的

39、價值。方法連續(xù)檢測804例住院的失代償心衰患者入院時血漿NT-proBNP濃度。通過ROC曲線下面積評價血漿NT-proBNP濃度在判斷心衰患者住院死亡中的價值并找出其切點。應(yīng)用單因素和多元回歸分析判斷血漿NT-proBNP是否為心衰患者住院死亡的的獨立預(yù)測因素,結(jié)果,804例心衰患者中有64例住院期間死亡，死亡組血漿NT-proBNP濃度顯著高于存活組[中位數(shù)（第25百分位數(shù)，第75百分位數(shù)）分別為4321.1（3063.8，

40、6606.5）pmol/L與1921.6（873.9，3739.2）pmol/L, P<0.01]。血漿NT-proBNP判斷住院死亡的ROC曲線下面積是0.772（95%CI:0.718~0.825,P<0.01),,結(jié)論,入院時血漿NT-proBNP是急性失代償心衰患者住院死亡的獨立預(yù)測因素。以3500pmol/L（約30000pg/ml）為切點，預(yù)測住院死亡的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均超過70%，陰性預(yù)測值高達(dá)96.6

41、%。大于30000pg/mL的住院病死率5倍于低于此值者。,Screening NT-proBNP/BNP用于篩選,? NT-proBNP/BNP篩選高危人群?目前NT-proBNP/BNP測試不適合用于篩選無癥狀的低危的左室收縮功能不全病人? NT-proBNP/BNP測試可能有一定價值用于篩選高危的亞組人群，例如心肌梗死后、糖尿病、長時間血壓未控制的高血壓等疾病的高危亞組人群，仍強(qiáng)調(diào)超聲檢查依然是評價這類病人左室功能的

42、主要方法,Treatment monitoring,BNP/NT-proBNP用于監(jiān)測治療,Hypothesis to differentiate BNP from Nt-ProBNP,N = 15 (responders),PAW (mm Hg),Hours,BNP (pg/ml),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ba

43、seline,4,8,12,16,20,24,PAW,,BNP,*Pulmonary artery wedge.,47,,,,,,,,,,,,,,,NT-Pro BNP,Death & Re-hospitalization vs. Admission & Discharge BNP,AdmitBNP,D/CBNP,AdmitBNP,D/CBNP,,,J Am Coll Cardiol 2001 Feb;37(2)

44、:386-91,BNP Levels vs.Successful Treatment,,BNP (pg/ml),NYHA,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,919,687,0,400,800,1200,pre,post,,,pre,post,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.5,2.19,,J Am Coll Cardiol 2001 Feb;37(2):386-91,,,BNP Levels vs

45、. Re-admission,,,,,,,,,,,1750,1936,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3.85,2.95,,,J Am Coll Cardiol 2001 Feb;37(2):386-91,BNP Levels vs. Death,,NYHA,,,,,,,,,,,,,,1418,1688,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4,3.77,pre,post,,,J Am Coll Cardio

46、l 2001 Feb;37(2):386-91,應(yīng)用NT-proBNP監(jiān)測住院患者急性和非急性心力衰竭的治療,在接受成功治療急性HF的患者中，NT-proBNP濃度能顯著降低（常常>50％）,N-terminal probrain natriuretic peptide (NT-proBNP) in the emergency diagnosis and inhospital monitoring of patients with

47、 dyspnoea and ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail 2004;6:301–308.,NT-proBNP濃度在住院時的變化和經(jīng)急性心力衰竭治療后患者預(yù)后的關(guān)系,N-terminal-pro-brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital discharge in heart failure patients. C

48、irculation 2004;110:2168–2174,,,NT-proBNP穩(wěn)定性好,,歷史,50年代，Gauer發(fā)現(xiàn)右心房擴(kuò)張引起利尿及尿鈉排泄1981年，De bold發(fā)現(xiàn)心房中一種小顆粒含利鈉物質(zhì)1982年，Needleman and Forssmann發(fā)現(xiàn)了ANP1988年，Sudoh等發(fā)現(xiàn)B型利鈉肽（BNP）1990年, Sudoh等發(fā)現(xiàn)C型利鈉肽（CNP） 1991年，Takei等在鱔魚發(fā)現(xiàn)第四種利鈉肽VNP

49、1992-1999，Schweitz和Schirger 分別在蛇和人體中發(fā)現(xiàn)DNP,RAAS 和 NPS 生理性反應(yīng),Adapted from Burnett JC, J Hypertens 1999;17(Suppl 1):S37-S43,NPS的生理作用,NT-proBNP的形成,,,NT-proBNP的形成,proBNP,,心室,血液,室壁張力,Pre-Pro-BNP (1-134),,,NT-proBNP Assays,炎癥標(biāo)

50、志物檢測——CRP/hsCRP,C-反應(yīng)蛋白（CRP）是相對分子質(zhì)量為 115～140 KD 的血清 β球蛋白，是由 5個相同的亞單位以非共價鍵結(jié)合而成的環(huán)狀五球體，由肝細(xì)胞合成，在人的血液、腦脊液、胸、腹水等多種體液中均可測出CRP由五個相同的非共價結(jié)合的單體組成，呈對稱的環(huán)狀五球體，其亞基由206個氨基酸組成。分子量為11－14萬，沉降系數(shù)6.5-7.5， 等電點為5.5，不易溶于水。結(jié)晶為菱形， 可被硫酸銨沉

51、淀。電泳遷移率在?與?球 蛋白之間。不耐熱，60℃ 30分鐘即破壞。分子代謝周期的半衰期僅為5-7小時起部分抗體作用,C－反應(yīng)蛋白基礎(chǔ)研究,CRP 正常值,所有年齡: < 6 mg/L (mean below 1 mg/L)新生兒: < 3.2 mg/L(mean 0.32 mg/L)兒童: < 2.2 mg/L (mean 0.16 mg/L)男性:< 5

52、.2 mg/L(mean 0.55 mg/L)女性:< 4.6 mg/L(mean 0.42 mg/L)吸煙者: median 11.5 mg/L孕婦:< 20 mg/L (references from the booklet: “C-reactive protein in clinical practice”),感染性疾病,常規(guī)CRP 主要用于進(jìn)一步作感染性疾病實驗檢查的

53、依據(jù)尤其適合于：發(fā)熱待查昏迷病人老年病人癡呆病人兒童 CRP 是鑒別診斷病毒或細(xì)菌感染的基本工具 可動態(tài)監(jiān)測病程 判定抗生素療效,流行病學(xué)調(diào)查顯示CRP>3mg/L時發(fā)現(xiàn)心肌梗死的危險性上升，如果伴有高膽固醇說明發(fā)生心肌梗死的危險性將會非常高,超敏CRP是一個有效的心血管首發(fā)事件的預(yù)測指標(biāo)：,FIA8000免疫定量分析儀操作介紹,,,THE END！,謝 謝 大 家！,,昆明強(qiáng)盾經(jīng)貿(mào)有限公司Kunming Jo