終末病歷質(zhì)量評分標準表（整合）

1、終末病歷質(zhì)量評分標準表病歷書寫項目標準分值序號缺陷內(nèi)容扣分標準A病案首頁101首頁醫(yī)療信息未填寫乙級2傳染病漏報乙級3缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名34缺主治醫(yī)師簽名25缺住院醫(yī)師簽名26門（急）診診斷未填寫17門（急）診填寫有缺陷0.58入院診斷未填寫29入院診斷填寫有缺陷0.510出院診斷未填寫211出院診斷填寫有缺陷（每項）0.512出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5項13院內(nèi)感染欄未填寫214手術(shù)操作名稱欄未填寫215手術(shù)操作名

2、稱填寫有缺陷0.5項16有病理報告，病理診斷未填寫117病理診斷填寫有缺陷0.518藥物過敏欄空白或填寫錯誤219除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2項20其他B入院記錄201缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級2未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄53未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄14患者一般項目填寫不全0.2項5缺主訴36主訴描述有缺陷17缺現(xiàn)病史58主訴與現(xiàn)病史不符合29現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清110現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展

3、變化過程描述不清211缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄212發(fā)病后診治情況記述不清楚113癥狀描述不全（如疼痛五要素）114缺既往史215既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷116缺個人史217個人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中一主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷121缺體格檢查522體格檢查遺漏主要陽性體征323體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征124體格檢查順序顛倒125體格檢查記錄有缺陷12

4、6表格病歷體格檢查記錄有缺陷0.2項27需寫?？魄闆r下的病歷缺專科情況328專科情況記錄有缺陷0.5項29輔助檢查缺項（無標題或內(nèi)容）230輔助檢查抄寫有缺陷0.5處31缺初步診斷352缺術(shù)后2天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄253其他D出院記錄101缺出院（或死亡）記錄乙級2未在出院后24小時內(nèi)完成出院記錄書寫53出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2部分4出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1部分5出院記錄缺醫(yī)師簽名26其他E輔助檢查51缺對診斷、

5、治療起決定性作用的輔助檢查報告單乙級2住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果13有醫(yī)囑但缺輔助檢查報告1項4病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果，缺相應檢查報告單15缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）26已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1項7報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記1處8其他F基本要求醫(yī)囑51有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤乙級2缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級3有明顯涂改乙級4在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級5僅

6、有書寫者印刷體姓名而無簽字者2處6排版格式、字體字號字型明顯混亂無規(guī)律37字跡潦草難認或有三處以上錯別字28修改處缺修改日期或修改人簽名1處9正常修改明顯影響病歷整潔110重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版（如段首內(nèi)收兩個字）1處11簽名潦草不能辨認1處12病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2項13用非藍黑墨水或碳素筆書寫114缺醫(yī)囑時間0.5處15醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1處16醫(yī)囑中有非遺囑內(nèi)容1處17其他G

7、知情同意書101缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名(自費項目包括自費藥品、材料、檢查、治療等)乙級2缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級3有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺陷2項4有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名2次5使用自費項目，缺有患者簽名的同意書2項6輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書27自動出院患者，缺患者（近親屬）意見及簽名38放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名39知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷1處10