運行病歷質(zhì)量評分標準表

1、1XXXX醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評分標準（試行）醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評分標準（試行）科室：住院號：姓名：診斷：入院日期：20年月日書寫醫(yī)生：上級醫(yī)師：總評分：項目標準分值質(zhì)量標準缺陷內(nèi)容扣分標準扣分及原因一般項目2一般項目齊全準確(10項：姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、婚姻狀況、入院日期、記錄日期、病史陳述者)缺項或填寫不規(guī)范0.5項1.簡明扼要，不能超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字，未能導出第一診斷1主訴22.主訴體現(xiàn)癥狀(

2、部位)持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替(反復化療患者除外)主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情、癥狀與體征描述不清楚1項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描

3、述1.5項5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.5現(xiàn)病史86.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不正確21.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1項2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1項既往史33.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致11.記錄與個人有關(guān)的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏1個

4、人史22.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項或不規(guī)范1項1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.5家族史22.直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5項1.體格檢查一般項目齊全，填寫完整，記錄正確、全面頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項者1項2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分與

5、本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2項?？苹蛑攸c檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2項體格檢查53.?？茩z查和重點檢查全面、正確★遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征，或缺必要的?？苹蛑攸c檢查乙級輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期，外院檢查應注明醫(yī)院名稱輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范2★主要疾病漏診丙級1.初步診斷疾病名

6、稱規(guī)范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病隨后，并發(fā)癥列于有關(guān)主要疾病之后，伴發(fā)病排列最后遺漏診斷1個2.入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成，由本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫并簽名★入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫乙級入院記錄28分診斷33.由主治或以上醫(yī)師于48小時內(nèi)審核、修改、簽名并注明修改日期（一律用紅色墨水筆，每頁修改3處以上或字跡潦草應重抄后再簽名）主治或以上醫(yī)師未按時修改及簽名扣2分，未簽

7、時間扣0.5分2首次病程記錄71.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成★首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫乙級3★有搶救醫(yī)囑無搶救記錄乙級搶救記錄有缺陷，無主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并簽字1次13.搶救記錄應記錄搶救時間、病情變化情況及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱，必須有主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并審核簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2★無

8、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)，或未在規(guī)定時間內(nèi)完成乙級14.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)完成（交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）★交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同乙級15.其他病程書寫有其他欠缺、漏項2★無術(shù)前小結(jié)乙級1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、家屬談話、注意事項等術(shù)前小結(jié)有缺項、漏項1項2.

9、對重大、疑難及新開展的手術(shù)應有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄★手術(shù)無手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄手術(shù)無手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄乙級乙級3.應有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄3★無手術(shù)安全核查記錄無手術(shù)安全核查記錄乙級乙級缺簽名缺簽名55個6.嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三

10、時段核對，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士三人核對）填寫缺項1項★無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后2424小時內(nèi)完成并打印小時內(nèi)完成并打印丙級丙級缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1項7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)醫(yī)師完成，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標本等情況無術(shù)者簽字無術(shù)者簽字5★無麻醉記錄無麻醉記錄丙級丙級8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)

11、后即刻完成無麻醉醫(yī)師簽字無麻醉醫(yī)師簽字5缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范39.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等缺項或?qū)戝e或不規(guī)范1項缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1次圍手術(shù)期記錄1210.應有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應有手術(shù)者查看患者的記錄術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄11.知情同意書記錄

12、規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險，并應在有關(guān)條款前的方格打鉤，未涉及的打叉，手寫補充內(nèi)容需由醫(yī)患雙方簽名（或按手?。┐_認；缺項或?qū)戝e或不規(guī)范2項★缺知情同意書或無患者（有效）簽名缺知情同意書或無患者（有效）簽名乙級乙級知情同意書缺醫(yī)師簽名知情同意書缺醫(yī)師簽名52.手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊檢查和治療（如輸血、化療等）知情同意書有患者與近親屬意見和簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名；麻醉知情同意書有患者與近親屬意見和簽名、麻醉醫(yī)師簽名

13、知情同意書缺患者近親屬簽名23.非患者簽名的應簽署授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書54.患者病情危重，應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”，應有醫(yī)師及被告知者簽名病危病危(重)通知書應發(fā)未發(fā)、無醫(yī)師或被告知者簽名通知書應發(fā)未發(fā)、無醫(yī)師或被告知者簽名55.拒絕或放棄搶救或治療應有患者或及法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書★放棄搶救或自動出院無患者法定代理

14、人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救或自動出院無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書乙級乙級知情同意書106.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書21.每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間，應當具體到分鐘醫(yī)囑開具或停止時間不明確1醫(yī)囑單及輔助檢查52.醫(yī)囑內(nèi)容應規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑應緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應空一格；同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需