2018年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等級評審標準解讀及實施策略(整合版)

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等級評審標準解讀及實施策略,內容提綱,一、等級評審目的和原則二、等級評審標準解讀三、等級評審方法四、迎接評審的應對策略,（一） 評審的目的加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，促進我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的標準化建設和規(guī)范化管理；建立起符合自身實際和發(fā)展目標的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等級評審評價制度、體系和機制；提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務質量和技術水平；促進基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設；優(yōu)

2、化就醫(yī)環(huán)境，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為；充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心在基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務、預防保健、康復等方面的綜合服務功能，不斷增強人民群眾的獲得感，提高人民群眾的信任度和滿意度。,一、等級評審目的和原則,（二） 評審的原則（一）按照“以評促建、以建促評、評建結合、規(guī)范發(fā)展”的原則開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等級評審。 （二）將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心等級評審工作與推進基層醫(yī)療衛(wèi)生綜合改革緊密結合，與滿

3、足基層居民醫(yī)療、衛(wèi)生、健康服務需求相結合，共同促進，共同發(fā)展。 （三）將定期評審、周期性評審和不定期重點評價有機結合，促進評審工作制度化、規(guī)范化，健康有序發(fā)展。,評審工具---PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）,,執(zhí)行Do：成立組織明確分工運行程序記錄,,檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預防措施,,計劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進計劃,,處理Act：積累經(jīng)驗全面推廣持續(xù)改進,? PDCA的

4、四個過程是周而復始地進行，形成循環(huán)。一個循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題，又進入下一個循環(huán)。,,促進醫(yī)院持續(xù)改進的進程,應用PDCA的循環(huán)的理論評價結果,,,,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價標準解讀（二）社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力評價標準解讀,二、等級評審標準,第一章 功能任務和資源配置第二章 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務第三章 業(yè)務管理第四章 綜合管理,前置條件,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)服務能力評價標準解讀,（一

5、）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)服務能力評價標準解讀,· 本標準適用于所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心。· 本標準共設置4章100/90條，用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心自我評價與改進，并作為對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心實地評價的依據(jù)。,1.條款分布,2.評價結果表達方式,評判原則：凡是評價 B 檔“良好”者，必須先達到C檔“合格”要求；凡是評價 A檔“優(yōu)秀”者，必須先達到 B檔“良好”要求。,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)服務能力評價標準解讀

6、,3.評價結果,（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)服務能力評價標準解讀,1.1 功能任務 1.1.1基本功能 1.1.2主要任務1.2 科室設置 1.2.1臨床科室 1.2.2醫(yī)技及其他科室 1.2.3公共衛(wèi)生科或預防保健科 1.2.4計劃生育科 (無) 1.2.5職能科室,第一章功能任務和資源配置,1.3 設施設備 1.3.1建筑面積 1.3.2床位設

7、置 床位設置★ 1.3.3設備配置 1.3.4公共設施1.4 人員配備 1.4.1 人員配備,第二章 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務,2.2.1.3內（兒） 科醫(yī)療服務 (無) 2.2.1.4 外科醫(yī)療服務 (無) 2.2.1.5婦（產(chǎn)）科醫(yī)療 服務★ (無) 2.2.1.6 全科醫(yī)療服務 2.2.1.7 中醫(yī)醫(yī)療服務 2.2.1.8眼、耳鼻咽喉醫(yī)

8、療服務 ★ (無) 2.2.1.9 口腔醫(yī)療服務 ★ 2.2.1.10 康復醫(yī)療服務 ★2.2.2檢驗檢查服務 2.2.2.1 檢驗項目 2.2.2.2 檢查項目,2.1 服務方式 2.1.1 門急診服務 2.1.2 住院服務 住院服務★ 2.1.3 家庭醫(yī)生簽約服務 2.1.4 轉診服務 2.1.5 遠程醫(yī)療服務★ 2.16 出診服務

9、★2.2 服務內容和水平 2.2.1 基本醫(yī)療服務 2.2.1.1 病種（見附件） 2.2.1.2 急診急救服務,2.2.3 公共衛(wèi)生服務 2.2.3.1 居民健康檔案管理 2.2.3.2 健康教育 2.2.3.3 預防接種 2.2.3.4 兒童健康管理 2.2.3.5 孕產(chǎn)婦健康管理 2.2.3.6 老年人健康管理 2.2.3.7 高血壓患者健康管

10、理 2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理 2.2.3.9 嚴重精神障礙患者管理,第二章 基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務,2.2.3.10 肺結核患者健康管理 2.2.3.11 中醫(yī)藥健康管理 2.2.3.12 傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理 2.2.3.13 衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管 2.2.3.14 重大公共衛(wèi)生項目 2.2.4 計劃生育技術服務 2.2.4.1

11、計劃生育技術服務2.3 服務效果 2.3.1 服務效率 2.3.2 滿意度,3.1 執(zhí)業(yè)與診療規(guī)范管理 3.1.1 執(zhí)業(yè)管理 3.1.2 規(guī)范診療3.2 醫(yī)療質量安全管理 3.2.1 醫(yī)療質量管理體系和制度建設 3.2.1.1 醫(yī)療質量管理體系 3.2.1.2 醫(yī)療質量管理制度 3.2.2 醫(yī)療質量管理制度落實 3.2.2.1“三基”培訓與考核

12、 3.2.2.2 住院診療質量管理 住院診療質量管理★,第三章 業(yè)務管理,3.2.2.3 首診負責制度 3.2.2.4 查房制度 (無)3.2.2.4 醫(yī)療文書書寫管理3.2.2.5 值班和交接班制度 (無) 3.2.2.6 手術、麻醉授權管理★ (無) 3.2.2.7 病歷書寫規(guī)范管理 (無) 3.2.2.8 手術管理 ★ (無),3.2.2.

13、9患者麻醉前病情評估和討論制度★ (無) 3.2.2.10 輸血管理 ★ (無) 3.2.2.11 血液透析管理 ★ 3.2.2.12 放射科或醫(yī)學影像管理 3.2.2.13 臨床檢驗管理 3.2.2.14 中醫(yī)管理 中醫(yī)管理★ 3.2.2.15 康復管理 ★

14、 康復管理 3.2.2.16 病案管理 (無),3.3 患者安全管理 3.3.1 查對制度 3.3.2 手術安全核查制度★ (無) 3.3.3 危急值報告制度 3.3.4 患者安全風險管理 3.3.5 患者參與醫(yī)療安全3.4 護理管理 3.4.1 護理組織管理體系 3.4.2 執(zhí)行《護士條例》 3.4.3 臨床護理質量管理 3.4.4

15、 護理安全管理,第三章 業(yè)務管理,3.5 醫(yī)院/中心感染管理 3.5.1 醫(yī)院/中心感染管理組織 3.5.2 醫(yī)院/中心感染監(jiān)測 3.5.3 手衛(wèi)生管理 3.5.4 消毒及滅菌工作管理3.6 醫(yī)療廢物管理 3.6.1 醫(yī)療廢物和污水處理管理制度 3.6.2 醫(yī)療廢物處置和污水處理 3.7 放射防護管理 3.7.1 放射防護管理 3.7.2 放射防護設備管理,3.8 藥事管理

16、 3.8.1 藥品管理 3.8.2 臨床用藥 3.8.3 處方管理 3.8.4 藥品不良反應管理3.9 公共衛(wèi)生管理 3.9.1 建立健全公共衛(wèi)生管理制度 公共衛(wèi)生管理 3.9.2 落實村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務任務與經(jīng)費補償 (無),第三章 業(yè)務管理,4.1 黨建管理 4.1.1 黨的組織建設 4.1.2 黨風廉政建設4.2 人員管理 4.2.1 績效

17、考核制度 4.2.2 人才隊伍建設4.3 財務管理 4.3.1 財務管理4.4 后勤管理 后勤服務管理 4.4.1 后勤安全保障 4.5 信息管理 4.5.1 信息系統(tǒng)建設 4.5.2 信息安全,第四章 綜合管理,4.6 行風建設管理 4.6.1 醫(yī)德醫(yī)風建設4.7 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理 (無) 4.7.1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務一體化管理 (無) 4.8 分工

18、協(xié)作管理 (無) 4.8.1 分工協(xié)作 (無)4.7 科研管理 4.7.1 科研管理★ 4.7.2 培訓管理★4.8 社區(qū)協(xié)同和居民參與 4.8.1 社區(qū)協(xié)同 4.8.2 社會認同 4.8.3 志愿者服務,等級評審迎檢材料準備,等級評審迎檢材料準備,三、等級評審方法,跨越多個服務項目患者 當日手術、有創(chuàng)操作或特殊檢查者 當日或第二天即將出院患者 急診救治患者,患者追蹤法,工作環(huán)節(jié)追

19、蹤法,跨越多部門的醫(yī)療行為 各類信息傳遞、交接、記錄 應急預案流程啟動,※ 追蹤檢查法,· 追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”強調患者安全及醫(yī)療質量持續(xù)改進。,追蹤評價方法的類型個體追蹤—患者追蹤系統(tǒng)追蹤—藥物管理、感染控制 醫(yī)療、護理不良事件上報和處理等,※ 追蹤檢查法,訪談對象： 院領導 隨機抽取職能部門人員 隨機抽取科室的病人和家

20、屬 隨機抽取科室的科主任、護士長 隨機抽取科室的醫(yī)生和護士,※ 人員訪談法,與科主任、醫(yī)生的訪談重點了解： 護理質量是否有所提升？ 護士觀察病情變化是否到位？ 護士能力水平是否能達到臨床需要？ 醫(yī)生們放心不放心我們的護士？,※ 人員訪談法,與護理人員的訪談方面 · 通過對責任護士訪談重點了解： 責任護士對病人病情的掌握情況？ 了解護理質量的情況？ 

21、3; 通過護士長和護士訪談重點了解： 護士的福利待遇？是否同工同酬？ 醫(yī)院護理管理情況？,※ 人員訪談法,與病人的訪談重點了解： 護理服務到不到位？ 基礎護理、護理工作和操作技術是不是護士完成？ 護士是不是能經(jīng)常巡視病房？ 有事需求能否得到護士的幫助等？,※ 人員訪談法,四、迎接評審的應對策略,1. 建立迎評組織體系,,領導小組、工作小組、工作網(wǎng)路 層層動員、通報進程、強

22、化要求 建立工作小組例會制度，推進迎評工作 院科二級管理，實行責任制對照標準進行自評，查找薄弱環(huán)節(jié)和問題,2. 制訂迎評工作目標,,制訂工作計劃，明確時間結點 分解工作任務，明確責任部門、責任人 逐條對照，自查整改，不留盲點 組織自我評審（試評審），促進迎評工作,3. 加強各類培訓，提高知曉度,,將應知應會要求編纂成各種小手冊或卡片，人手一份 加強“三基”培訓，明確重點人員、重點科室（部門）、重點項目內容 組織模擬考試，

23、提高適應能力,4. 全院各類規(guī)章制度梳理,,標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級） 制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了 形成系列叢書，各部門、各科室均配備 重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手一冊,5. 做好基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)醫(yī)療服務基本病種（66 種） 公共衛(wèi)生服務的十大項目 病種收治及質量指標 服務質量、服務效率、服務滿意度,6. 突現(xiàn)改革成果，工作亮點,,近年來進行了那些院內改革（體制、機制

24、、制度、措施等） 便民服務，方便就醫(yī)舉措及成效 專項活動開展情況（臨床路徑、抗菌素合理使用，醫(yī)療護理質量管理等） 十八項醫(yī)療質量安全核心制度落實,1. 認真組織迎評接待工作,,成立專門接待小組，細化分工、分頭負責 設總指揮1人，全面掌控 明確行走路線、接待地點、陪同引領人員 全員培訓，做到環(huán)境整潔、接待有序、態(tài)度熱情大方,怎樣迎接評審？,2. 院長總體匯報,,評審專家、醫(yī)院中層以上干部全部到場 匯報內容：醫(yī)院建設情況、迎評

25、準備情況 評審分組情況，組長介紹 院方對接待人員分別引領,3. 各類資料檢查,,醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊 全院職工花名冊、人員分類、技術職稱 科室設置、中層以上干部聘任文件 黨政班子會議記錄 醫(yī)院建設五年規(guī)劃、三年工作計劃、總結 大型儀器設備清單、配置分布 三年財務報表、職工工資獎金分配 各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責,4. 現(xiàn)場實地查看,,科室設置、業(yè)務開展、技術準入、工作流程 床位設置、人員

26、配備、人員資質、醫(yī)護排班 設備完好、使用記錄、安全防護、維護保養(yǎng) 制度落實、流程銜接、人員在崗、原始記錄,5. 人員座談、訪談,對醫(yī)院建設規(guī)劃、計劃知曉度 對醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能與任務知曉度 全體員工參與醫(yī)院管理、職代會提案落實情況 職工對“三重一大”信息知曉情況,6. 理論技術考試,,理論考：臨床醫(yī)療、護理 技能考：各類操作要求與掌握 設備考：除顫儀、呼吸機、洗胃機等 急救考：心肺復蘇、插管、靜脈開放 管理考：

27、核心制度、崗位職責、法律法規(guī),7. 醫(yī)療文書檢查,病案質量：住院運行、終末，門急診 各類告知：知情同意、授權委托 “六本臺賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病 例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務學習記錄本、 差錯登記本 各類檢查檢驗報告規(guī)范、人員資質、簽名,結束語：,堅持以人為本，轉變醫(yī)院發(fā)展模式堅持以管理為主線，注重過程管理堅持以質量為核心，注重持續(xù)改進堅持以安全為目標，保證醫(yī)療安全堅持以服務為基礎，優(yōu)化醫(yī)療