宮腔粘連臨床診療中國專家共識2015資料

1、蟲坐坦芒型塞盍2 Q ! 』生1 2 月筮』Q 鲞箍1 2 翅g 地n 』Q 叢叢曼Y n ￡趔：旦! ! ! 堡b 墮2 Q ! 』，y 叢：5 Q ，盟! ：1 2宮腔粘連臨床診療中國專家共識中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會官腔粘連( i n t r a u t e r i n ea d h e s i o n s ，I U A ) 是婦科常見、對生育功能嚴重危害并且治療效果較差的官腔疾病，嚴重影響女性生殖生理及身心健康。繼1 8 9 4 年

2、首次發(fā)表I U A 的文獻報道之后，1 9 4 8 年，A s h e r m a n 詳細描述了2 9 例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致I U A 病例，并將其定義為“損傷性閉經(jīng)( t r a u m a t i c a la m e n o r r h e a ) ”，又稱為A s h e r m a n 綜合征。目前，I U A在我國的發(fā)病率居高不下，并且隨著宮腔手術的增加呈逐年增長趨勢。文獻報道，多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的I U A 發(fā)生率高

3、達2 5 ％一3 0 ％”1 ，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前，針對重度I U A 尚無有效恢復生育功能和月經(jīng)生理的治療方法；官腔鏡宮腔粘連分離術( t r a n s c e r v i c a lr e s e c t i o no fa d h e s i o n ，T C R A ) 后再粘連率高達6 2 ．5 ％”1 ，妊娠成功率僅2 2 ．5 ％～3 3 ．3 ％”】。由于國內對I U A 研究的資料有限，缺乏

4、大樣本量隨機對照試驗的研究證據(jù)，本共識參考2 0 1 0 年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會( A m e r i c a n A s s o c i a t i o no fG y n e c o l o g i c a lL a p a r o s c o p i s t s ，A A G L ) 發(fā)布的關于I U A 的臨床指南”- ，結合我國的具體臨床實踐，參照加拿大預防保健服務專責小組( C a n a d i a nT a s kF

5、o r c e o nP r e v e n t i v eH e a l t hC a r e ) [ 6 1 及美國預防保健工作組( U S P r e v e n t i v eS e r v i c e sT a s kF o r c e ) ”1 制定的循證醫(yī)學證據(jù)等級，對目前學術界公認的治療方法進行歸納總結。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學證據(jù)的完善，本共識也將不斷修訂更新。本共識中標出的證據(jù)等級及推薦等級如下：( 1 )

6、證據(jù)等級：I ：證據(jù)至少來自1 個高質量的隨機對照研究或薈萃分析；1 Ia ：證據(jù)至少來自1 個設計嚴謹?shù)姆请S機對照研究；1 1 b ：證據(jù)至少來自1 個設計良好的隊列研究( 前瞻性或回顧性) 或病例對照研究，并且是1 個以上研究中心的數(shù)據(jù)；1 1 e ：證據(jù)至少來自1 個設計良好的非試驗性描述研究，如相關性分析研究、比較性分析研究或病例報告；m ：基D O I ：1 0 ．3 7 6 0 ／c m a ．j ．i s s n ．0 5

7、 2 9 —5 6 7 x ．2 0 1 5 ．1 2 ．0 0 1通信作者：段華，1 0 0 0 0 6 首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，E m a i l ：f k w c h —d u a n @ 1 6 3 ．c o n．臨床指南．于專家委員會的報告或權威專家的經(jīng)驗。( 2 ) 推薦等級：A ：有良好和連貫的科學證據(jù)支持；B ：有限的或不連貫的證據(jù)支持；C ：主要根據(jù)專家共識。一、I U A 的發(fā)病機制及相關因素問題1

8、 ：I U A 的病因機制?【專家觀點或推薦】I U A 的確切發(fā)病機制尚不清楚。I U A 發(fā)生于子宮內膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附；其修復過程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3 個短暫重疊的時期；由于子宮內膜的修復多為不完全再生，其功能受損，最終形成瘢痕。目前，有關I U A 的病因機制主要有纖維細胞增生活躍學說及神經(jīng)反射學說。1 ．纖維細胞增生活躍學說：任何原因使子宮內膜基底層損傷造成的上皮細胞及間質細胞再生障礙、新生血管

9、形成受阻、成纖維細胞增生以及細胞外基質過度沉積等，均可導致纖維結締組織增生，瘢痕形成”1 。2 ．神經(jīng)反射學說：認為子宮頸內口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，官腔手術或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài)，可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過少等臨床癥狀；同時，還可能使子宮內膜失去對卵巢激素的反應p ，。3 ．其他與發(fā)病相關的因素包括：( 1 ) E R 表達異常；( 2 ) 子宮內膜干細胞增殖分化異常；( 3 ) 官腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)

10、境增強；( 4 ) 信號通路調節(jié)異常；( 5 ) 其他，如粘連性纖維母細胞誘發(fā)的炎癥反應。I U A 病因機制研究的目的是基于精準醫(yī)學理念以達到對I U A 人群的預警及個體化治療，避免盲目治療、過度治療及無效治療。二、I U A 的診斷問題2 ：I U A 的診斷方法?【專家觀點或推薦】( 1 ) 官腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內膜分布及損傷程度，是診斷I U A的準確方法，有條件應作為首選方法( 推薦等級A ) 。( 2 ) 子

11、宮輸卵管造影和官腔聲學造影檢查，可在無萬方數(shù)據(jù)生堡婦芒科基圭2 Q ! §生1 2 旦箜』Q 鲞箜1 2 翅g 蝤! 』Q b 也! 堡Y ! ! ! ! ! ，旦￡盟里b 叢2 Q ! §，y ! ! ．§Q ，叢! ：1 2臾不可忽視的環(huán)節(jié)，殘留子宮內膜的面積( 取決于粘連的范圍、程度，即粘連分級評分) 直接影響手術效果。問題6 ：T C I 認能量器械的選擇?【專家觀點或推薦】T C R A 各種能量

12、器械的選擇以減少子宮內膜損傷為前提( 推薦等級c ) 。1 ．機械分離法：是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴張棒進行的粘連分離操作。優(yōu)點是可以避免能量器械對瘢痕周圍正常子宮內膜的電熱效應及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術后再粘連形成。但是，由于宮腔的特殊解剖學形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用，特別是對于肌性周邊型粘連的分離，不僅操作困難，并且不易創(chuàng)面止血。此法不適用于中、重度I U A 手術”4 1 ( 證據(jù)等級Ⅲ) 。2

13、．能量介人分離法：官腔鏡手術目前使用的主要能源形式是高頻電，分為單極和雙極電路循環(huán)，能源的作用及其組織效應分別通過官腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過能量介入的作用電極( 針狀、環(huán)形) 進行粘連瘢痕組織的分離、切除，簡單易行，止血效果確切，是中、重度I U A 治療，特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。當然，能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時，其組織熱效應也不可避免地對周圍的正?；驓埩糇訉m內膜造成損傷及破

14、壞，甚至還有可能大片破壞殘留內膜，進一步減少官腔內膜的余量；不僅如此，重度I U A 時大面積手術創(chuàng)面還有可能增加炎| 生岡子及粘連相關因子的滲出，增加術后再粘連及瘢痕形成風險【- 5 ’1 6 ，( 證據(jù)等級1 1b 或1 1 e ) 。目前尚無研究提示T C R A 中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術療效更好。理論上講，雙極電路循環(huán)可能對組織產(chǎn)生的電熱效應更小”7 1 ( 證據(jù)等級1 1 c ) 。問題7 ：提高I U A 手術

15、安全性的措施?1 ．避免子宮穿孑L ：【專家觀點或推薦】與其他宮腔手術一樣，沒有證據(jù)表明超聲監(jiān)護或聯(lián)合腹腔鏡手術能夠防止子宮穿孑L 的發(fā)生。但是，聯(lián)合超聲和( 或) 腹腔鏡手術時能顯著降低子宮穿孑L 的發(fā)生率( 推薦等級B ) 。重度I U A 時官腔解剖學形態(tài)遭到嚴重破壞，大部分子宮內膜缺失使其失去“內膜與結構”的引導，實施粘連瘢痕組織分離、切割時，極易損傷肌層組織，造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此，術中應酌情選擇B 超或腹腔鏡

16、聯(lián)合監(jiān)護手術u 8 ，( 證據(jù)等級Ⅲ) 。選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護簡單易行、無創(chuàng)傷，借助宮腔鏡灌流介質與膀胱內液體形成的雙向透聲，可以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特征，能夠及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孑L 。但是，一旦子宮穿孔，超聲聲像圖上難以提示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷與否，不能及時處理穿孑L 。并且，即使是超聲監(jiān)護仍有5 ％的概率發(fā)生子宮穿孑∽1 。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護可在直視下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化，及時發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下

17、水泡等子宮穿孑L 的先兆表現(xiàn)；一旦發(fā)生穿孔也可以及時進行穿孔部位的修補，及時發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷[ 2 0 - 2 1 1 ( 證據(jù)等級I Ic ) 。2 ．警惕灌流液過量吸收一體液超負荷一低鈉血癥：【專家觀點或推薦】I U A 分離手術時難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放，由于膨宮壓力的作用，可能加速灌流介質通過開放的血管進入體循環(huán)，短時間內大量灌流介質的吸收可能出現(xiàn)體液超負荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當灌流介質為非電解質介質

18、液體時，大量吸收進入體循環(huán)可能導致電解質平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽搐、死亡1 1 8 ] ( 證據(jù)等級Ⅲ) 。術中應重視生命體征和電解質等生化指標的監(jiān)測，高度關注灌流液人量、出量及差值，一旦出現(xiàn)體液超負荷或電解質平衡紊亂癥狀，應按照急救流程與處理原則u 8 ，展開救治。3 ．其他影響I U A 分離手術安傘的因素：【專家觀點或推薦】凡是影響宮腔手術安全性的因素均應給予重視，并在施術前制定防治預案( 推薦等級c ) 。問題8

19、：I U A 手術中的其他相關問題?【專家觀點或推薦】( 1 ) 強調初次T C R A 應遵循的原則：重建并恢復子宮腔解剖學形態(tài)，去除粘連瘢痕組織，保護殘留子宮內膜。中、重度I U A 的T C R A 手術建議在三級及以上醫(yī)院實施，并由至少1 名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師施術，重復手術可能加重子宮內膜損傷( 推薦等級C ) 。( 2 ) 重視手術前評估，特別是官腔鏡檢查與“I U A 診斷分級評分標準”的應用，明確粘連范圍、性質及殘留內膜分布，