中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)2016

1、中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)2016（一）,中國晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)2016,中華醫(yī)學(xué)雜志2016; 96(22): 1719–1727,一、指南總則,乳腺癌是嚴(yán)重威脅全世界女性健康的第一大惡性腫瘤中國女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)預(yù)計(jì)2015年中國新發(fā)乳腺癌病例達(dá)27.2萬，死亡約7萬余例,CA Cancer J Clin 2016;66(2):115–132,,,一、指南總則,Oncologist, 201

2、4, 19(6): 608-615 J Clin Oncol, 2010, 28(1): 92-98 Adv Exp Med Biol, 2007, 608: 1-22,在新發(fā)乳腺癌患者中，有3% ~ 10%的患者初次診斷即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早期患者中有30% ~ 40%可發(fā)展為晚期乳腺癌（advanced breast cancer，ABC），5年生產(chǎn)率約為20%，中位生存時(shí)間為2 ~ 4年，不同亞型和不同轉(zhuǎn)移部位、不同治療手段都會(huì)得

3、到不同結(jié)果ABC不可治愈，但可治療 以延緩疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量、延長生存為目的：,多學(xué)科參與管理,個(gè)性化干預(yù)手段,患者家屬參與治療決定,綜合考慮患者感受、意愿、經(jīng)濟(jì)承受能力,二、腫瘤評(píng)估原則,診斷分期相關(guān)檢查至少應(yīng)包括病史、體格檢查、血液學(xué)檢查（如血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物）和影像學(xué)檢查準(zhǔn)備進(jìn)行曲妥珠單抗治療還應(yīng)加入心功能檢查（如心臟彩超）等影像學(xué)檢查部位應(yīng)包括胸（X光片、必要時(shí)CT）、腹（超聲，必要時(shí)C

4、T或MRI）、骨掃描等。PET-CT用于判斷是否復(fù)發(fā)或多發(fā)病灶，不作為常規(guī)檢查腫瘤標(biāo)志物是評(píng)價(jià)治療反應(yīng)的輔助指標(biāo)，不能作為調(diào)整治療的依據(jù)，結(jié)合影像學(xué)檢查做明確判斷，建議動(dòng)態(tài)觀察，1~2個(gè)月后再次復(fù)查有明顯頭部癥狀或體征的患者應(yīng)進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查（CT或MRI），HER2陽性或三陰性乳腺癌患者特別關(guān)注腦轉(zhuǎn)移，進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶活檢，進(jìn)行乳腺癌生物學(xué)指標(biāo)的再評(píng)估（如HR、HER2和Ki67）療效評(píng)價(jià)間隔時(shí)間綜合考慮疾病進(jìn)展速度、轉(zhuǎn)移部位和范

5、圍及治療方式： 一般內(nèi)分泌治療：2~3個(gè)月；化療：2~3個(gè)周期,三、ABC治療基本原則,治療選擇應(yīng)考慮HR和HER2狀態(tài)、既往治療（療效、毒性、耐受性等）、無病期間、腫瘤負(fù)荷（轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量）、年齡、一般狀態(tài)、月經(jīng)狀況、合并癥等因素當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)，只要有1次HR和/或HER2陽性，就推薦相應(yīng)的內(nèi)分泌和/或抗HER2治療避免老年患者治療不足和年輕患者過度治療對(duì)初治IV期乳腺癌患者切除原發(fā)病灶是否能夠獲益尚

6、有爭(zhēng)議，需要前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)單個(gè)病灶的局部復(fù)發(fā)盡可能選擇根治性治療：手術(shù)+放療；不適合手術(shù)的患者進(jìn)行全身治療,Expert Opin Ther Target. 2011 ; 15(1): 21–30Cancer 2010, 16(5): 1226-1233Cancer, 1994, 74(1): 416-423,原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶ER、HER2狀態(tài)不一致,Expert Opin. Ther. Targets 2011, 15(

7、1): 21-30,可能的原因：,疾病進(jìn)展過程中的克隆選擇腫瘤異質(zhì)性檢測(cè)技術(shù)上的偏差結(jié)果判讀上的偏差,當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)結(jié)果不一致時(shí)：只要有一次HR和（或）HER2陽性，就應(yīng)推薦相應(yīng)的內(nèi)分泌治療和（或）抗HER2治療。,初診MBC患者是否接受局部手術(shù)存在爭(zhēng)議,Cancer Res. 1989, 49(8): 1996-2001,臨床前研究提示局部手術(shù)會(huì)加快MBC進(jìn)展一些回顧性研究提示局部手術(shù)可以改善MBC患者生存也有部分研

8、究提示局部手術(shù)沒有帶來生存獲益,,,陰性結(jié)果,陽性結(jié)果,四、不可手術(shù)的局部晚期、非炎性乳腺癌,穿刺活檢，得到ER、PR、HER2和Ki67的表達(dá)情況；完整評(píng)估分期，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸腹部影像、骨掃描，可選擇PET-CT,全身治療,可手術(shù),不可手術(shù),保乳手術(shù)或全乳切除加腋窩淋巴結(jié)清掃,全身治療：化療優(yōu)先考慮蒽環(huán)、紫杉方案HER2陽性：曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉、曲妥珠單抗序貫蒽環(huán)HR陽性：內(nèi)分泌治療或化療,五、不可手術(shù)

9、的局部晚期、炎性乳腺癌,全身治療,可手術(shù),不可手術(shù),乳腺切除術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃,全身治療局部-區(qū)域放療（胸壁和淋巴結(jié)）,六、ER陽性/HER2陰性晚期乳腺癌治療,ABC中重要的定義：內(nèi)臟危象：由癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病凱蘇進(jìn)展確認(rèn)的數(shù)個(gè)臟器功能異常。,內(nèi)臟危象并非單純指存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，而指危重的內(nèi)臟情況需快速有效治療而控制疾病進(jìn)展，尤其指進(jìn)展后失去化療機(jī)會(huì)的情況。,原發(fā)性內(nèi)分泌耐藥：術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移性乳

10、腺癌內(nèi)分泌治療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病進(jìn)展。,繼發(fā)性內(nèi)分泌耐藥：術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療2年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或在完成輔助內(nèi)分泌治療12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，或一線內(nèi)分泌治療≥ 6個(gè)月出現(xiàn)進(jìn)展。,六、ER陽性/HER2陰性晚期乳腺癌治療,治療原則：,對(duì)于HR陽性、HER-2陰性的MBC，病變局限在乳腺、骨和軟組織以及無癥狀，腫瘤負(fù)荷不大的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移患者，可以優(yōu)先選擇內(nèi)分泌治療,六、ER陽性/HER2陰性晚期乳腺癌治療,藥物選擇：絕經(jīng)前：卵巢抑制或手術(shù)去勢(shì)

11、聯(lián)合內(nèi)分泌藥物治療 輔助治療未使用他莫昔芬或已中斷12個(gè)月,,他莫昔芬聯(lián)合卵巢抑制或去勢(shì),卵巢抑制或去勢(shì)聯(lián)合芳香化酶抑制劑（AI）,絕經(jīng)后：一線內(nèi)分泌治療首選AI，或他莫昔芬、托瑞米芬一線治療失敗后 他莫昔芬、托瑞米芬、不同機(jī)制的AI、氟維司群、孕激素類藥物等,輔助治療使用過他莫昔芬,,,目前證據(jù)不支持氟維司群聯(lián)合內(nèi)分泌治療,氟維司群注射液是一種新型雌激素受體拮抗劑，治療對(duì)象為已接受抗雌激素藥物（如他

12、莫昔芬）但病情仍趨惡化的絕經(jīng)后婦女聯(lián)合組的PFS和OS略優(yōu)于對(duì)照組，但無顯著差異二線治療的一項(xiàng)III期研究顯示氟維司群聯(lián)合阿那曲唑或依西美坦的療效與氟維司群相似,N Engl J Med 2012, 367(5): 435-444,絕經(jīng)后患者HR陽性MBC一線治療,試驗(yàn)組：氟維司群+阿那曲唑,對(duì)照組：阿那曲唑,主要治療終點(diǎn)無進(jìn)展生存期（PFS ）次要研究終點(diǎn)總生存期（OS）安全性,（N=707，1:1）,

13、FACT研究,內(nèi)分泌治療耐藥后的靶向治療選擇,臨床前研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌治療耐藥機(jī)制可能與m-TOR信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活有關(guān)依維莫司聯(lián)合依西美坦與依西美坦單藥相比，顯著延長PFS,N Engl J Med 2012, 366(6): 520-529,HR陽性MBC患者非甾體AI用于輔助治療或晚期治療,試驗(yàn)組：依維莫司+依西美坦,對(duì)照組：安慰劑+依西美坦,主要治療終點(diǎn)無進(jìn)展生存期（PFS ）次要研究終點(diǎn)總生存期（OS）

14、ORR安全性,（N=724，2:1）,細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶 4/6（CDK4/6）抑制劑,Palbociclib是FDA 批準(zhǔn)首個(gè)細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶 4/6（CDK4/6）抑制劑，與來曲唑聯(lián)合應(yīng)用作為治療 ER 陽性 /HER2 陰性絕經(jīng)后轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療Palbociclib聯(lián)合來曲唑（PFS：20.2個(gè)月）與來曲唑單藥（PFS：10.2個(gè)月）相比，顯著延長PFS,Lancet Oncol 2015; 16: 25–

15、35,ER陽性/HER2陰性絕經(jīng)后MBC患者未接受過系統(tǒng)治療,試驗(yàn)組：Palbociclib+來曲唑,對(duì)照組：來曲唑單藥,主要治療終點(diǎn)無進(jìn)展生存期（PFS ）次要研究終點(diǎn)總生存期（OS）ORR安全性,（N=400，1:1）,PALOMA-1/TRIO-18研究,細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶 4/6（CDK4/6）抑制劑,Palbociclib聯(lián)合氟維司群可作為二線內(nèi)分泌治療，PFS顯著延長，同事生活質(zhì)量獲得改善,N Engl