中智上海經(jīng)濟技術(shù)合作公司員工補充醫(yī)療報銷單

1、中智上海經(jīng)濟技術(shù)合作公司員工補充醫(yī)療報銷單員工填寫欄：(注:雇員本人費用和連帶被保障人費用申請需分開填此單)雇員姓名雇員服務(wù)卡號 性別 婚姻狀況 身份證號碼連帶被保障人姓 名 與雇員關(guān)系 出生日期或身份證號碼公司名稱地址:郵編: 聯(lián)系電話: 分機號:員工注意事項1、 員工須在當?shù)囟?含)以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院就診。有社保卡或醫(yī)?？ǖ墓蛦T，必須持卡就醫(yī)。2、員工報銷時, 由

2、本人詳細完整填妥本報銷單“員工填寫欄”，并在“聲明及授權(quán)欄”簽字，隨同完整的報銷收據(jù)(原件)、雇員服務(wù)卡(復(fù)印件)、就診當日完整病歷及病歷卡封面(復(fù)印件)、醫(yī)療費用明細清單、化驗及檢查報告單(復(fù)印件)、出院小結(jié)復(fù)印件及住院清單。（請不要粘貼）3、 上述資料裝訂后請寄至我公司醫(yī)務(wù)管理部。(地址：衡山路922 922號建匯大廈18 18樓，郵編：200030) 200030)4、 員工報銷將按《中智公司員工補充醫(yī)療保障規(guī)定》執(zhí)行。就診日期就

3、診醫(yī)院 病因 報銷金額 收據(jù)單張數(shù)病歷復(fù)印件頁數(shù) 備注報銷合計(小寫金額): ): 大寫金額:注意：公司在收到雇員醫(yī)療報銷申請后，經(jīng)審核理賠費用將直接匯入雇員已在中智指定的銀行賬戶，請注意查收。聲明及授權(quán)1、 本人授權(quán)中智公司(投保公司)向保險公司辦理索賠手續(xù)代為領(lǐng)取保險金。2、 上述各項填報，及本人提供的一切資料，均為真實的、準確的。如有不實，本人愿負法律責任。3、 本人授權(quán)

4、任何醫(yī)院及其他知情機構(gòu)或知情人士向保險公司提供有關(guān)本人此次意外或疾病的一切資料及健康狀況、病歷和診療資料，此授權(quán)書的影印件也同樣有效。4、 本人因過失或故意不履行如實告之義務(wù)，隱瞞在合同生效之日之前所患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀,保險公司有權(quán)不承擔給付保險金的責任。申請及授權(quán)人簽名：_________________申請日期：_______年_______月_______日

5、 審核意見：(注:此欄由核保單位填寫)理賠金額小寫金額: 經(jīng)辦人及日期:大寫金額:備 注：中智上海經(jīng)濟技術(shù)合作公司員工補充醫(yī)療報銷單員工填寫欄：(注:雇員本人費用和連帶被保障人費用申請需分開填此單)雇員姓名雇員服務(wù)卡號 性別 婚姻狀況 身份證號碼連帶被保障人姓 名 與雇員關(guān)系 出生日期或身份證號碼公司名稱地址:郵編: 聯(lián)系電話: 分機號:員工注意事項1、 員工須

6、在當?shù)囟?含)以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院就診。有社保卡或醫(yī)?？ǖ墓蛦T，必須持卡就醫(yī)。2、員工報銷時, 由本人詳細完整填妥本報銷單“員工填寫欄”，并在“聲明及授權(quán)欄”簽字，隨同完整的報銷收據(jù)(原件)、雇員服務(wù)卡(復(fù)印件)、就診當日完整病歷及病歷卡封面(復(fù)印件)、醫(yī)療費用明細清單、化驗及檢查報告單(復(fù)印件)、出院小結(jié)復(fù)印件及住院清單。（請不要粘貼）3、 上述資料裝訂后請寄至我公司醫(yī)務(wù)管理部。(地址：衡山路922 922號建匯大廈18 18樓，郵

7、編：200030) 200030)4、 員工報銷將按《中智公司員工補充醫(yī)療保障規(guī)定》執(zhí)行。就診日期就診醫(yī)院 病因 報銷金額 收據(jù)單張數(shù)病歷復(fù)印件頁數(shù) 備注報銷合計(小寫金額): ): 大寫金額:注意：公司在收到雇員醫(yī)療報銷申請后，經(jīng)審核理賠費用將直接匯入雇員已在中智指定的銀行賬戶，請注意查收。聲明及授權(quán)1、 本人授權(quán)中智公司(投保公司)向保險公司辦理索賠手續(xù)代為領(lǐng)取保險金。2、

8、 上述各項填報，及本人提供的一切資料，均為真實的、準確的。如有不實，本人愿負法律責任。3、 本人授權(quán)任何醫(yī)院及其他知情機構(gòu)或知情人士向保險公司提供有關(guān)本人此次意外或疾病的一切資料及健康狀況、病歷和診療資料，此授權(quán)書的影印件也同樣有效。4、 本人因過失或故意不履行如實告之義務(wù)，隱瞞在合同生效之日之前所患的已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀,保險公司有權(quán)不承擔給付保險金的責任。申請及授權(quán)人簽名：_________________申請日期：___