城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求調(diào)查問卷

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求調(diào)查問卷 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務需求調(diào)查問卷編碼：□□□ 編碼：□□□ 親愛的朋友，您好！我是東高社區(qū)衛(wèi)生服務站衛(wèi)生服務需求調(diào)查小組人員，為了掌握衛(wèi)生服務需求和需要的變 親愛的朋友，您好！我是東高社區(qū)衛(wèi)生服務站衛(wèi)生服務需求調(diào)查小組人員，為了掌握衛(wèi)生服務需求和需要的變化，合理配置衛(wèi)生資源，調(diào)控各種供求關系，制定衛(wèi)生政策，我們真誠地邀請您參與本次調(diào)查，有您的支持，我們將 化，合理配置衛(wèi)生資源，調(diào)控各種供求關系，制定衛(wèi)生

2、政策，我們真誠地邀請您參與本次調(diào)查，有您的支持，我們將做得更好。本次調(diào)查以不記名方式進行，答案無所謂對與錯，請您如實回答以下的問題。真誠的感謝您的參與 做得更好。本次調(diào)查以不記名方式進行，答案無所謂對與錯，請您如實回答以下的問題。真誠的感謝您的參與!祝您 祝您身體健康 身體健康,事事順利 事事順利!問卷中的選擇題如沒有特別說明均為單項選擇，請在你認為合理的答案序號上劃“√” 問卷中的選擇題如沒有特別說明均為單項選擇，請在你認為合理的答案

3、序號上劃“√” ， “□”作登記用，您不 “□”作登記用，您不需填寫！ 需填寫！第一部分 第一部分 社會人口文化特征 社會人口文化特征1. 1. 您的年齡＿周歲 您的年齡＿周歲 □ 2. 2. 您的性別 您的性別 1）男 ）男 2）女 ）女

4、 □3. 3. 您的民族 您的民族 □1）漢族 ）漢族 2）回族 ）回族 3）滿族 ）滿族 4）維吾爾族 ）維吾爾族

5、 5）其他，具體為＿ ）其他，具體為＿ 99 99）不詳 ）不詳4. 4. 你的婚姻況 你的婚姻況 □1）再婚 ）再婚 2）離異 ）離異 3）喪偶 ）喪偶 4) 4)分居 分居 5）未婚 ）未婚

6、 99 99）不詳 ）不詳5. 5. 你的文化度 你的文化度 □1) 1)文盲半文盲 文盲半文盲 2）小學 ）小學 3）初中 ）初中 4）高中或中專 ）高中或中專 5）大?；虮究?）大?；虮究?6）研究生或以上

7、 ）研究生或以上 99 99）不詳 ）不詳6. 6. 你的職業(yè) 你的職業(yè) □1）國家機關及事業(yè)單位人員 ）國家機關及事業(yè)單位人員 2）企業(yè)職工 ）企業(yè)職工 3）商業(yè)服務人員 ）商業(yè)服務人員 4）醫(yī)

8、療衛(wèi)生人員 ）醫(yī)療衛(wèi)生人員 5）教育工作者 ）教育工作者 6）交通運輸人員 ）交通運輸人員 7）離退休人員 ）離退休人員 8）個體私營者 ）個體私營者 9）學生 ）學生 10 10）無正式工作人員及無業(yè)人員 ）無正式工作人員及無業(yè)人員 11 11）其他，具體為＿ ）其他，具體為＿ 7 .你的家庭年人均收入 你的

9、家庭年人均收入 □1）<1 <1 萬 2）1—2 萬 3）2—3 萬 4）3-4 3-4 萬 5）4 萬以上 萬以上 99 99）不詳 ）不詳?shù)诙糠?第二部分 健康狀況 健康狀況1. 1. 您的家庭成員中是否有因病傷活動能力

10、受限及喪失勞動力的情況 您的家庭成員中是否有因病傷活動能力受限及喪失勞動力的情況 □1）是 ）是 2）否 ）否 99 99）不詳 ）不詳

11、2. 2. 您是否有患慢性病 您是否有患慢性病 □1) 1) 患病 患病 2）未患?。ㄈ暨x ）未患?。ㄈ暨x 2） ，則跳到第 ，則跳到第 4 題） 題） 99 99）不知道 ）不知道

12、 3. 3. 目前你患的慢性病為（可多選） 目前你患的慢性病為（可多選） 〇1）風濕性關節(jié)炎 ）風濕性關節(jié)炎 2）高血壓 ）高血壓 3) 3)慢性支氣管炎 慢性支氣管炎

13、 4）冠心病 ）冠心病 5）糖尿病 ）糖尿病 6）高血脂 ）高血脂 7）其他，具體為＿ ）其他，具體為＿ 99 99）不詳 ）不詳1. 1. 你過去半年的就醫(yī)費用＿（以人民幣計算） 你過去半年的就醫(yī)費用＿（以人民幣計算）

14、 □2. 2. 你對當前衛(wèi)生服務的價格 你對當前衛(wèi)生服務的價格 □1）非常滿意 ）非常滿意 2）滿意 ）滿意 3）一般 ）一般 4）不滿意 ）不滿意 5）非常不滿意 ）非常不滿意3. 3. 當支出醫(yī)療費用時是否會對

15、您的家庭或個人的經(jīng)濟造成負擔 當支出醫(yī)療費用時是否會對您的家庭或個人的經(jīng)濟造成負擔 □1）不會 ）不會 2）造成一定經(jīng)濟負擔 ）造成一定經(jīng)濟負擔 3）承受不起醫(yī)療費用支出，經(jīng)濟負擔太重 ）承受不起醫(yī)療費用支出，經(jīng)濟負擔太重4. 4. 當衛(wèi)生服務的價格讓你不能接受時，你會選擇其他的相關產(chǎn)品嗎 當衛(wèi)生服務的價格讓你不能接受時，你

16、會選擇其他的相關產(chǎn)品嗎 □1）會 ）會 2）不會 ）不會 99 99）不知道 ）不知道5. 5. 起付線對您的個人衛(wèi)生服務需求有影響嗎 起付線對您的個人衛(wèi)生服務需求有影響嗎 □1）有 ）有 2）沒有 ）沒有

17、 99 99）不清楚 ）不清楚6. 6. 封頂線對你的個人衛(wèi)生服務需求有影響嗎 封頂線對你的個人衛(wèi)生服務需求有影響嗎 □1）有 ）有 2）沒有 ）沒有 99 99）不清楚 ）不清楚7. 7. 您對當前提供的衛(wèi)生服務有哪些意見或建議？ 您對當前提供的衛(wèi)生服務有哪些意見或建議？8. 8.

18、你認為醫(yī)院目前在醫(yī)療設備，醫(yī)療收費，醫(yī)療水平，服務質(zhì)量等哪些方便需要改進 你認為醫(yī)院目前在醫(yī)療設備，醫(yī)療收費，醫(yī)療水平，服務質(zhì)量等哪些方便需要改進再次謝謝您的合作！祝您身體健康，家庭幸福！ 再次謝謝您的合作！祝您身體健康，家庭幸福！調(diào)查日期： 調(diào)查日期： 調(diào)查人員： 調(diào)查人員： 審核日期： 審核日期： 審核人員： 審核人員：