藥品不良反應(yīng)報告表(模版)

1、附表 1藥 品 不 良 反 應(yīng) / 事 件 報 告 表（書寫模版）首次報告□ 跟蹤報告□ 編碼： 報告類型：新的□ 嚴重□ 一般□ 報告單位類別：醫(yī)療機構(gòu)□ 經(jīng)營企業(yè)□ 生產(chǎn)企業(yè)□ 個人□ 其他□ 患者姓

2、名：XXX性別：男□女□出生日期：1980 年 7 月 1 日或年齡： 民族：漢 體重（kg）：60聯(lián)系方式：電話或是詳細地址（XX 村 XX 組）原患疾?。褐富颊叽舜稳朐夯蚓驮\的主要疾病（如果有多種慢性疾病可以補充在相關(guān)重要信息或是備注里面） ，不能寫字母縮寫。醫(yī)院名稱： XXXX病歷號/門診號：住院號（門診病人還是請醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)，提供一個門診號）既往藥品不良反應(yīng)/事件：有□ 需提供藥品通用名稱及具體的反應(yīng)

3、 無□ 不詳□家族藥品不良反應(yīng)/事件：有□需提供藥品通用名稱及具體的反應(yīng) 無□ 不詳□相關(guān)重要信息： 吸煙史□ 飲酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 腎病史□ 過敏史□ 其他□ 此處是提供一哈有否食物等過敏史藥品批準文號 商品名稱通用名稱（含劑型）生產(chǎn)廠家 生產(chǎn)批號用法用量（次劑量、途徑、日次數(shù)）用藥起止時間 用藥原因國藥準字填

4、寫藥物的通用名稱；注射劑包含注射液和粉針劑，請認真選擇正確劑型不能寫廠家簡稱生產(chǎn)批號不能和批準文號混淆給藥途徑要和藥品劑型相匹配用藥時間要和不良反應(yīng)發(fā)生時間邏輯上成立多種藥物共同使用需要注明各自的用藥原因懷疑藥品此處請盡量體現(xiàn)患者所用主要藥物，不要以主觀判斷 此處請盡量體現(xiàn)患者所用主要藥物，不要以主觀判斷同上 并用藥品不良反應(yīng)/事件名稱：嚴格按照規(guī)范選擇名稱（不能直接填寫藥 嚴格按照規(guī)范選擇名稱（不能直接填寫藥物不良反應(yīng)） 物不良反應(yīng)）

5、 不良反應(yīng)/事件發(fā)生時間： 年 月 日不良反應(yīng)/事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床檢驗等）及處理情況（可附頁）：患者 XXX，因 XXX 原患疾病于 XX 時間入院（就診） ，臨床診斷 XXX，從 X 年 X 月 X日開始使用 X 藥物，1.0g/1 次/日。于 XXX 時間，在用 XX 藥（如果多種藥物同時使用，必須提供一個藥物使用的順序）XX分鐘（或小時）后，發(fā)生 XX 反應(yīng)，立即采取 XX 措施，給與 XX（包含劑量）藥物

6、治關(guān)聯(lián)性評價 報告人評價： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關(guān)□ 待評價□ 無法評價□ 簽名： 報告單位評價： 肯定□ 很可能□ 可能□ 可能無關(guān)□ 待評價□ 無法評價□ 簽名：聯(lián)系電話： 職業(yè)：醫(yī)生□ 藥師□ 護士□ 其他□ 報告人信息電子郵箱： 簽名：報告單位信息 單位名稱： 聯(lián)系人： 電話： 報告日期： 年 月 日 生產(chǎn)企業(yè)請?zhí)顚懶畔碓瘁t(yī)療機構(gòu)□ 經(jīng)營企業(yè)□

7、 個人□ 文獻報道□ 上市后研究□ 其他□ 備 注藥品不良反 品不良反應(yīng)報 應(yīng)報告表 告表部分 部分項目填 目填報注意事 注意事項一、 一、藥品不良反 品不良反應(yīng)事件名稱及描述 事件名稱及描述1．如果患者出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，不要把二者同時列為一個不良反應(yīng)，應(yīng)當分類描述為“皮疹；瘙癢”，對于皮疹的發(fā)生部位、大約形態(tài)進行描述；2．如果患者發(fā)生多種過敏反應(yīng)，就不用分類描述，直接描述