廣州市海珠區(qū)孕婦膳食營養(yǎng)調(diào)查問卷_第1頁
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1、廣州市海珠區(qū)孕婦膳食營養(yǎng)調(diào)查問卷 廣州市海珠區(qū)孕婦膳食營養(yǎng)調(diào)查問卷大部分的育齡女性孕后都想有一個健康聰明的寶寶,為了降低嬰兒出生缺陷幾率、提高生育質(zhì)量,合理膳食和均衡營養(yǎng)是孕婦妊娠期必需的物質(zhì)基礎(chǔ)。為了解廣州市海珠區(qū)育齡女性的營養(yǎng)態(tài)度、膳食行為以及對身體營養(yǎng)狀況等方面的信息,特設(shè)計了此調(diào)查問卷,請您根據(jù)自己的實際情況填寫選項,謝謝您的支持配合!一、基本信息1.姓名:__________ 2.年齡:_________

2、_3.身高(m):__________ 4.孕前體重(kg):__________ 5.工作強度:□輕體力活動水平 □中體力活動水平 □重體力活動水平6.歷史血壓(mmHg):__________ 7.孕前腹圍(cm):__________8.當(dāng)前孕期:__________ 9.當(dāng)前血壓(mmHg):__________10.當(dāng)前腹圍(cm):__________ 11.當(dāng)前體重(kg

3、):__________12.您的籍貫:□廣州市海珠區(qū)本地籍 □外籍在廣州市海珠區(qū)生活 6 個月以上□外籍在廣州市海珠區(qū)生活不足 6 個月13.您是否患有疾病或用藥時:□是 □否 補充:__________14.您的學(xué)歷:__________二、膳食調(diào)查(注:每周頻率指每周有幾天食用該食物/食用量為每天的總量/單位:g/可多選):□荷蘭豆 每周頻率:__________ 食用量:__________ □綠豆芽

4、每周頻率:__________ 食用量:__________ 4.根莖類及制品□竹筍 每周頻率:__________ 食用量:__________ □蓮藕 每周頻率:__________ 食用量:__________ □玉蘭片 每周頻率:__________ 食用量:__________ □山藥 每周頻率:__________ 食用量:__________ □荸薺 每周頻率:__

5、________ 食用量:__________ □球莖甘藍 每周頻率:__________ 食用量:__________ □紅薯 每周頻率:__________ 食用量:__________ □姜 每周頻率:__________ 食用量:__________ □百合 每周頻率:__________ 食用量:__________ 5.瓜菜茄果類 □南瓜 每周頻率:_______

6、___ 食用量:__________ □茄子 每周頻率:__________ 食用量:__________ □辣椒 每周頻率:__________ 食用量:__________ □番茄醬 每周頻率:__________ 食用量:__________ □番柿 每周頻率:__________ 食用量:__________ □番茄 每周頻率:__________ 食用量:__

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