基于鄉(xiāng)村一體化管理政策的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源整合研究.pdf

1、[目的]:本研究主要從鄉(xiāng)村一體化管理政策中的理論基礎(chǔ)和實(shí)證效果兩大角度出發(fā)，分析鄉(xiāng)村一體化管理對(duì)我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系中衛(wèi)生資源和服務(wù)整合的作用情況。理論方面，首先對(duì)衛(wèi)生服務(wù)資源整合的思想進(jìn)行梳理分析，明確當(dāng)前衛(wèi)生整合策略發(fā)展中“資源”與“服務(wù)”兩個(gè)主要方向,并分析當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中“資源”與“服務(wù)”整合的主要方式和發(fā)展變化情況。實(shí)證方面，在構(gòu)建衛(wèi)生服務(wù)資源整合系統(tǒng)的概念框架的基礎(chǔ)上，再運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型分析農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源整合系統(tǒng)

2、中各影響因素的運(yùn)行流程及其作用路徑，而后結(jié)合樣本地區(qū)不同模式的鄉(xiāng)村一體化管理實(shí)施效果情況，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三方面分析鄉(xiāng)村一體化管理對(duì)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的整合作用效果。最后，探討總結(jié)出鄉(xiāng)村一體化政策下促進(jìn)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源整合的策略建議。
　　[方法]:本研究為保證樣本地區(qū)的代表性，結(jié)合層次系統(tǒng)聚類和典型抽樣的方法，選擇了廣東樂昌、重慶黔江、青海互助、貴州思南4個(gè)樣本縣（市、區(qū)）作為調(diào)查地區(qū)，調(diào)查對(duì)象包括樣本地區(qū)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服

3、務(wù)機(jī)構(gòu)，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生管理及服務(wù)人員，轄區(qū)居民患者。本研究通過文獻(xiàn)研究，在對(duì)比和歸納各整合策略的概念、內(nèi)容、特征的基礎(chǔ)上，研究鄉(xiāng)村一體化管理政策中衛(wèi)生整合思想的運(yùn)用及其模式演進(jìn)；采用系統(tǒng)分析方法對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源整合系統(tǒng)的的背景、環(huán)境、目標(biāo)、要素、策略進(jìn)行綜合分析，形成其概念框架；運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型方法研究分析農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的整合運(yùn)行流程及其作用路徑；最后利用倍差法，從結(jié)構(gòu)、過程以及結(jié)果三方面分析鄉(xiāng)村一體化管理政策的對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的整

4、合作用效果。研究資料主要通過文獻(xiàn)研究和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查收集獲取。
　　[結(jié)果]
　　?衛(wèi)生整合策略按照內(nèi)容功能、形態(tài)結(jié)構(gòu)和整合對(duì)象有不同的分類和內(nèi)涵界定。本研究遵循先結(jié)構(gòu)后過程的系統(tǒng)發(fā)展邏輯順序，按照整合對(duì)象把衛(wèi)生整合分為資源整合和服務(wù)整合兩方面。其中，資源整合可以看作是服務(wù)整合的基礎(chǔ)和手段，服務(wù)整合可以看作是資源整合發(fā)展的方向和目標(biāo)，衛(wèi)生服務(wù)體系的整合應(yīng)當(dāng)秉持以居民健康需求為中心的原則，將手段和目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)一。
　　?鄉(xiāng)村一體

5、化管理概念的內(nèi)涵經(jīng)歷了“機(jī)構(gòu)、組織、服務(wù)”的發(fā)展過程，這一發(fā)展過程與整合的程度加強(qiáng)是相對(duì)應(yīng)的，即隨著一體化實(shí)施進(jìn)程加快，整合程度提升后，政策側(cè)重逐漸從衛(wèi)生結(jié)構(gòu)資源的合理分配轉(zhuǎn)變?yōu)樾l(wèi)生服務(wù)提供模式的連續(xù)和協(xié)調(diào)。
　　?衛(wèi)生服務(wù)資源整合包括資源結(jié)構(gòu)組織和服務(wù)提供過程兩大維度，其中組織資源結(jié)構(gòu)主要指機(jī)構(gòu)內(nèi)外部資源要素的整合及其聯(lián)系情況，服務(wù)提供過程主要指在組織資源結(jié)構(gòu)要素形成一定整合后，不同層級(jí)、不同類型的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在衛(wèi)生服務(wù)提供過程中的

6、連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。
　　?構(gòu)建了農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)整合的結(jié)構(gòu)模型并明確其作用路徑，該結(jié)構(gòu)模型包括4個(gè)潛在變量，及其對(duì)應(yīng)的12個(gè)觀察變量。測(cè)量量表的內(nèi)部一致性信度較好（Cronbach'sα=0.884），區(qū)分效度不夠理想（DV介于0.189-0.549），收斂效度尚可（CV介于0.452-0.819）。結(jié)構(gòu)模型擬合度估計(jì)值均符合理想要求的標(biāo)準(zhǔn)，其中擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI=0.957）、平均殘差平方根（RMR=0.048）、近似誤差均方根（R

7、MSEA=0.037）均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)值。
　　結(jié)構(gòu)方程模型驗(yàn)證了理論假設(shè) H:衛(wèi)生系統(tǒng)整合的各變量的正向變化，對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)整合效果具有正向影響。通過比較標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)值可以發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于服務(wù)模式而言（標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值=0.367，P值=0.004），治理策略對(duì)組織管理變量影響較大(標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值=0.742，p值<0.001)。組織管理對(duì)于服務(wù)模式(標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值=0.457，p值<0.001)和整合效果（標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值=0.514，p值<0.0

8、01）均有相當(dāng)程度影響，服務(wù)模式對(duì)整合效果存在作用影響（標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值=0.184，p值=0.046），但其程度有限。
　　?將樣本地區(qū)的鄉(xiāng)村一體化模式分為緊密型和松散型兩類，從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3方面下選出8維度13項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，利用倍差法分析比較后發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村一體化實(shí)施組在各項(xiàng)指標(biāo)的變化上好于未實(shí)施組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相比于松散型模式，緊密型模式的整合作用效果普遍更加明顯，值得注意的是，緊密型一體化模式（倍差估計(jì)值=-12.99

9、4，p值<0.001）在村衛(wèi)生室獨(dú)立法人資格率降幅作用上沒有松散型(倍差估計(jì)值=-25.481，p值=0.002)明顯，松散型一體化模式下實(shí)施組和未實(shí)施組在患者對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性評(píng)價(jià)這一指標(biāo)上無明顯區(qū)別變化。
　　[結(jié)論]:鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理是衛(wèi)生整合策略在我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要實(shí)踐方式，其整合組織機(jī)構(gòu)、優(yōu)化資源分配、聯(lián)結(jié)服務(wù)要素等舉措，加強(qiáng)了鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的協(xié)作，鞏固了我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高了農(nóng)

10、村衛(wèi)生服務(wù)提供的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和可及性，滿足了農(nóng)村居民的多元化衛(wèi)生服務(wù)需求。
　　[創(chuàng)新與不足]:
　　本研究主要新點(diǎn)：
　　?在國(guó)內(nèi)衛(wèi)生整合研究中，首次將衛(wèi)生整合分為資源和服務(wù)兩個(gè)不同維度，結(jié)合具體地區(qū)不同鄉(xiāng)村一體化的實(shí)施模式，分析我國(guó)農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系的整合作用效果。
　　?探索并構(gòu)建了我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源整合系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)模型及其作用路徑，為進(jìn)一步落實(shí)和推進(jìn)農(nóng)村區(qū)域的相關(guān)衛(wèi)生整合理政策提供了理論指導(dǎo)。

11、　　?在全國(guó)范圍內(nèi)選取具有代表性的不同鄉(xiāng)村一體化實(shí)施模式的地區(qū)，通過樣本地區(qū)在縱向四年的實(shí)施過程中衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)資源、服務(wù)過程與績(jī)效產(chǎn)出三方面的整合發(fā)展變化情況，實(shí)證分析鄉(xiāng)村一體化管理政策對(duì)我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的整合作用效果。
　　本研究的不足：
　　本研究的最大不足在于對(duì)進(jìn)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理政策的整合效果評(píng)價(jià)時(shí)，僅從結(jié)構(gòu)資源、服務(wù)過程、績(jī)效產(chǎn)出等方面，選取部分關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行整合效果評(píng)價(jià)，未能根據(jù)政策的目標(biāo)體系構(gòu)建并設(shè)計(jì)