膽道急性感染患者膽汁需氧菌構成及藥敏分析.pdf

1、目的：
　　正常人的膽汁是無菌的。膽道感染是外科最常見的感染性疾病之一，包括膽管炎和膽囊炎。膽汁細菌學檢查對于膽囊炎和膽道內(nèi)細菌感染的診斷具有重要意義。由于膽道感染的細菌主要是需氧菌，本研究對廈門某三甲醫(yī)院膽道感染患者的分離菌中需氧菌構成情況以及主要需氧菌的藥敏情況進行分析，以期為臨床治療膽道感染提供可靠的依據(jù)，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供理論支撐。
　　方法：
　　對2012年12月～2014年10月于廈門某三甲醫(yī)

2、院臨床診斷膽囊或膽管炎癥的住院患者，收集膽汁標本進行需氧菌培養(yǎng)。
　?。?）對需氧菌進行分離培養(yǎng)，對其鑒定和藥敏檢測采用法國生物梅里埃公司的VITEK2COMPACT全自動微生物分析系統(tǒng)。
　?。?）采用WHONET5.6軟件對膽汁分離菌的構成情況和藥敏分析，剔除重復菌株。
　?。?）分別利用紙片法及三維試驗驗證膽汁分離菌的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs及AmpC酶表型。
　?。?）設計引物，PCR擴增Amp

3、C及ESBLs基因，經(jīng)純化后委托上海立菲生物科技有限公司測序。
　?。?）測序結果提交美國國立研究院行序列同源性分析，鑒定所檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs及AmpC基因型及其亞型。
　　結果：
　　對送檢膽汁標本共653例進行需氧菌培養(yǎng)（肝膽外科送檢的例數(shù)最多），其中394例陽性，陽性率為60.3％。394例培養(yǎng)陽性患者中，284例伴有結石（占72.1%）。
　　絕大多數(shù)分離菌為G-細菌（占67.5%），

4、其中主要由大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等引起，占G-細菌的66.0%。其他常見的G-細菌包括陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜水氣單胞菌等。G+細菌相關的膽道感染，主要由糞腸球菌和屎腸球菌引起，占G+細菌的60.4%。分離菌包括兩種或兩種以上的患者為63例。
　　大腸埃希菌對喹諾酮類抗生素耐藥，對左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為44.1%和46.2%。對于大腸埃希菌，其它耐藥率超過40%的藥物有氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、

5、頭孢曲松和氨芐西林/舒巴坦，而敏感率在80%以上的抗生素有替加環(huán)素、阿米卡星、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶和頭孢吡肟，未檢出美洛培南、亞胺培南和厄他培南耐藥菌株。對于肺炎克雷伯菌，左氧氟沙星和環(huán)丙沙星的敏感性分別為80%和76.5%。3、4代頭孢菌素對肺炎克雷伯菌的體外活性較好，頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢吡肟的耐藥率分別為35.3%、27.3%和11.4%。膽汁分離的非發(fā)酵菌占較少部分，其中，銅綠假單胞菌對常見抗生素普遍敏感，但

6、鮑曼不動桿菌對抗生素的耐藥現(xiàn)象明顯。糞腸球菌是膽汁分離細菌中最常見的革蘭陽性細菌。糞腸球菌對奎奴普丁/達福普丁全部耐藥，而屎腸球菌對奎奴普丁/達福普丁全部敏感。糞腸球菌和屎腸球菌對四環(huán)素的耐藥率為>40%。對糞腸球菌和屎腸球菌體外活性較好的藥物有替加環(huán)素、萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧，未檢出萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。高水平氨基糖苷類耐藥菌株的檢出率均為24%。
　　189株臨床分離大腸埃希菌和70株肺炎克雷伯菌中，經(jīng)頭孢西

7、丁紙片瓊脂擴散試驗篩選，對頭孢西丁不敏感的大腸埃希菌有42株，陽性率為22.2%（42株/189株）；對頭孢西丁不敏感的肺炎克雷伯菌有12株，陽性率為17.1%（12株/70株）。根據(jù)CLSI推薦ESBLs確證試驗結果的判斷標準[51]，在189株臨床分離大腸埃希菌中，ESBLs確證試驗陽性菌株共有71株，陽性率為37.6%（71株/189株）；肺炎克雷伯菌中，ESBLs確證試驗陽性菌株共有22株，陽性率為31.42%（22株/70株）

8、。189株臨床分離大腸埃希菌和70株肺炎克雷伯菌中，頭孢西丁三維試驗陽性的大腸埃希菌有38株，陽性率為20.1%（38株/189株）；肺炎克雷伯菌有7株，陽性率為10.0%（7株/70株）。在189株臨床分離大腸埃希菌中，多重PCR擴增AmpC酶基因，擴增陽性菌株有38株，陽性率為20.1%（38株/189株），主要以耐藥基因CMY-2為主；在70株臨床分離肺炎克雷伯菌中，擴增陽性菌株有6株，陽性率為8.6%（6株/70株），主要以耐藥

9、基因DHA-1為主。DNA測序后，經(jīng)BLAST對比發(fā)現(xiàn)：71株ESBLs PCR陽性的大腸埃希菌中，TEM基因型有10株、SHV基因型有13株、CTX-M基因型有48株；22株ESBLs PCR陽性的肺炎克雷伯菌中，TEM基因型有5株、SHV基因型有11株、CTX-M基因型有6株。
　　結論：
　?。?）本地區(qū)膽道感染分離菌主要以G-細菌為主，主要來源于腸道細菌。
　　（2）本實驗分離的需氧菌最常見的為大腸埃希菌、糞腸

10、球菌；膽道感染的細菌學特征為臨床醫(yī)生經(jīng)驗性治療提供實驗依據(jù)。
　?。?）選臨床抗菌藥物時針對革蘭陰性菌可首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶或第四代頭孢菌素。
　?。?）ESBLs仍是臨床分離大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機制，但AmpC酶在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。
　?。?）腸道分離大腸埃希菌AmpC酶以CMY-2基因型流行為主，產(chǎn)ESBLs