急性病毒性心肌炎患者跨壁復(fù)極離散度與Nt-pro-BNP的相關(guān)性研究.pdf

1、研究背景：
　　1.1 概念及歷史
　　病毒性心肌炎是由病毒感染引起的局灶性或彌漫性心肌損害的一種心血管內(nèi)科常見疾病。自1970s年中國首次發(fā)生病毒性心肌炎以來，日本和其它國家也隨之發(fā)生，并且從此之后，大部分關(guān)注病毒性心肌炎的報(bào)道也相繼見報(bào)。雖然病毒性心肌炎的首次發(fā)生到目前過去了幾十年的時(shí)間，然而，這種疾病的發(fā)生機(jī)制到目前卻不完全清楚。因此，歐洲及美國對(duì)此種疾病也投入更多的關(guān)注。隨著分子生物學(xué)的巨大進(jìn)步，近年來，雖說沒有突破

2、性的進(jìn)展，人們對(duì)病毒性心肌炎的了解卻有了很大的提高。因?yàn)榧膊∽V的改變以及病毒的進(jìn)化，病毒性疾病也越來越多。病毒性心肌炎也成為更常見的疾病。預(yù)計(jì)到21世紀(jì)，病毒性心肌炎的發(fā)病率會(huì)發(fā)展為繼冠狀動(dòng)脈性心臟病后位居第二的常見疾病[1]。因此，掌握病毒性心肌炎的流行病學(xué)及診斷具有非常重要的作用。
　　1.2 流行病學(xué)
　　病毒性心肌炎可發(fā)生在從嬰兒到老年人等各種年齡段的人。但主要發(fā)生于兒童及小于40歲的成年人，35％患者在10至30歲

3、之間。因?yàn)橐鸩《拘孕募⊙赘腥静《镜淖儺?，不同地區(qū)和同一地區(qū)不同年份之間所感染的病毒種類是有差異的。
　　1.3 病因
　　很多病毒都可能引起病毒性心肌炎，據(jù)報(bào)道稱已至少發(fā)現(xiàn)30種病毒可感染導(dǎo)致心肌炎。其中以腸道病毒柯薩奇(Coxsackie)A、B組病毒最常見，型號(hào)多見于柯薩奇B-2～6，9以及A-9病毒。其次是孤兒病毒(ECHO)病毒，以6型多見。再次是腺病毒3型各型。尤其是柯薩廳B組病毒(CVB)約占病毒性心肌炎患者人

4、數(shù)的30-50％。此外，脊髓灰質(zhì)炎病毒、流感病毒、、風(fēng)疹病毒、單純皰診病毒、腦炎病毒、肝炎病毒（A、B、C型）病毒及HIV等都能引起心肌炎。
　　評(píng)估病毒性心肌炎患者心肌損害嚴(yán)重程度的生物學(xué)指標(biāo)很多，血清肌鈣蛋白（T或I）、心肌肌酸酶(CK-MB)增高，血沉加快，高敏C反應(yīng)蛋白增加等有助于診斷?？蓪?duì)心臟心肌細(xì)胞造成損傷的生物生化學(xué)因素眾多，自身代謝物肌苷對(duì)腎臟和心臟的損害;冠狀動(dòng)脈狹窄急性閉塞對(duì)心肌造成的缺血缺氧;一氧化碳對(duì)心肌細(xì)

5、胞的損傷。心肌細(xì)胞的損傷可影響心肌心電學(xué)指標(biāo)。病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心內(nèi)膜炎癥。感染可造成心肌的損傷。QT間期可以反應(yīng)尿毒癥心肌炎患者的電生理穩(wěn)定性，而且心電圖是臨床上一個(gè)極為簡單普遍的檢查，由此我們做了一個(gè)大膽的假設(shè)，心電圖指標(biāo)能否反應(yīng)病毒性心肌炎患者的電生理穩(wěn)定性呢？但目前關(guān)于病毒性心肌炎預(yù)測發(fā)生心律失常的心電學(xué)指標(biāo)尚缺失。
　　目的：
　　本課題以南方醫(yī)院心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)收住院的急性病毒性心肌炎患

6、者為研究對(duì)象，并把納入的研究對(duì)象分為心律失常組與未發(fā)生心律失常組。入選接近同等年齡及性別在南方醫(yī)院心內(nèi)科住院的室上性心動(dòng)過速患者（但當(dāng)時(shí)或入院片刻后心動(dòng)過速已終止）作為正常對(duì)照組。測量兩組患者的QT間期、T波峰末間期，收集兩組患者住院時(shí)的生化標(biāo)志物指標(biāo)。通過分析比較兩組患者的心電圖指標(biāo)及生第標(biāo)志物指標(biāo)，以闡明急性病毒性心肌炎患者的跨壁復(fù)極離散度特點(diǎn)，并說明急性病毒性心肌炎患者心臟跨壁復(fù)極離散度與某些生化標(biāo)志物之間的相關(guān)性。
　　資

7、料與方法：
　　3.1 研究對(duì)象
　　回顧性收集2012年9月至2014年9月期間于南方醫(yī)院心血管內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)住院的急性心肌炎患者共80例做為實(shí)驗(yàn)組，其中男性52例，女性28例，年齡從8-63歲(30.850±13.122)。另外收集78例(其中男性38例，女性40例，年齡從11-63歲(35.350±13.322))納入臨床路徑，但當(dāng)時(shí)無室上性心動(dòng)過速發(fā)作且性別和年齡近量匹配的患者作為對(duì)照組（注:納入臨床路徑的

8、病例都常規(guī)測心肌損傷標(biāo)志物、前腦鈉肽等指標(biāo)）。在排除其它心肌病的前提下，心肌炎的診斷參考第七版內(nèi)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病前1-3周具有明確的前驅(qū)病毒感染病史;(2)心電圖具有心肌損傷的特點(diǎn)，或者至少有一種以上的心律失常;(3)具有胸痛、胸悶或者心排血量降低或者心力衰竭的表現(xiàn);(4)病程中出現(xiàn)心肌損傷標(biāo)志物增高或者超聲心動(dòng)圖提示心臟擴(kuò)大或證實(shí)左室收縮或舒張功能減退。具備上述四項(xiàng)至少兩項(xiàng)以上者。在本研究納入的研究對(duì)象中，占32.5％患者通過行冠

9、狀動(dòng)脈造影術(shù)已排除急性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者處于恢復(fù)期或者后遺癥期;(2)處于急性期，但在外院已住院治療一天以上者;(3)懷疑心肌炎但冠狀動(dòng)脈造影血管具有不同程度狹窄者。所有研究對(duì)象均通過病史詢問和體格檢查，并行心電圖、心臟超聲多普勒、動(dòng)態(tài)心電圖、電解質(zhì)、肝功能、胸部透視、腎功能檢查、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或者冠狀動(dòng)脈造影檢查均無異常，未發(fā)現(xiàn)心血管相關(guān)疾病或可能造成心電圖異常者，排除各種結(jié)構(gòu)性心臟病、缺血性心肌病、遺傳性離子通道?。ò˙

10、rugada綜合征，長QT綜合征，短QT綜合征，兒茶酚胺敏感性多形性室速等）、心肌?。ㄆ渲邪ㄖ滦穆墒СＰ杂沂倚募〔。?。
　　3.2 資料
　　在南方醫(yī)院心血管內(nèi)科電子病例系統(tǒng)和南方醫(yī)院病案室分別收集兩組患者的性別、年齡等基本信息，收集所有符合納入研究標(biāo)準(zhǔn)的病毒性心肌炎患者的心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白、CK-MB）、前腦鈉肽(BNP)等生物學(xué)指標(biāo)，至南方醫(yī)院病案室借閱病例，測量各病毒性心肌炎患者心率、QT間期、T波峰末間期(T

11、p-Te)等心電圖上各項(xiàng)信息。
　　3.3 方法
　　心電圖指標(biāo)的測量心電圖記錄:我們采用標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖(走紙速度為25mm/s，振幅為10mm/mv)對(duì)每例觀察對(duì)象進(jìn)行靜息狀態(tài)下的心電記錄，建立所有觀察對(duì)象的心電圖數(shù)據(jù)庫。記錄儀為美國GE公司生產(chǎn)的MAC5500的心電工作站臺(tái)。分別采取心電圖標(biāo)準(zhǔn)肢體Ⅱ?qū)?lián)和胸前V5導(dǎo)聯(lián)，各份心電圖均由兩名工作多年的資深心電圖醫(yī)師分別測量，統(tǒng)計(jì)時(shí)取兩名醫(yī)師測得平均值。
　　3.3

12、.1 心率的測量:取心電圖上兩相鄰QRS波之間的小格子數(shù)目，采用1500/小格子的計(jì)算方法;如遇到房顫、期前收縮兩種心律失常，則采取數(shù)心電圖上10秒內(nèi)QRS波的個(gè)數(shù)，而后乘以6的方法。
　　3.3.2 QT間期的測量:測QRS波群的起點(diǎn)，T波終點(diǎn)界定為T波下降支與基線的交點(diǎn)。遇到室性期前收縮或者房性期前收縮，則測量期前收縮前或后一個(gè)QRS波群的QT間期。如果偶然遇到室性期前與竇性搏動(dòng)的融合波，依然按期前收縮處理。
　　3.3

13、.3 Tp-Te的測量:取T波的頂峰到T波終點(diǎn)的距離。遇到室性期前收縮或者房性期前收縮，則測量期前收縮前或后一個(gè)QRS波群的QT間期。如果偶然遇到室性期前與竇性搏動(dòng)的融合波，依然按期前收縮處理。
　　3.4 統(tǒng)計(jì)運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料采用Means±SD，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。雙變量間相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。P值小于0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組兩組

14、人群年齡、前腦鈉肽、心電圖指標(biāo)等各項(xiàng)信息的統(tǒng)計(jì)結(jié)果如下（表3-1）。
　　4.1 基本信息的比較實(shí)驗(yàn)組為急性病毒性心肌炎患者，共80例，其中男性52例，女性28例，年齡最小者8歲，年紀(jì)最大者63歲，;對(duì)照組為室上速未發(fā)作的“正?！比巳?，共78例，其中男性38例，女性40例，年齡最小者11歲，年紀(jì)最大者63歲，;實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比，兩組患者在基本信息方面具有可比性，兩組間患者在年齡方面上無明顯差異(p=0.154);實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在

15、心率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.296)。
　　4.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組比較實(shí)驗(yàn)組肌鈣蛋白比對(duì)照組肌鈣蛋白明顯升高，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.000)(20.423±18.857VS0.422±0.780);且實(shí)驗(yàn)組NT-pro-BNP水平明顯比對(duì)照高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.003)(6800.179±10066.241VS510.845±974.718)。實(shí)驗(yàn)組Tp-Te間期范圍從84-138ms，對(duì)照組Tp-Te從54

16、-140ms.實(shí)驗(yàn)組Tp-Te間期與對(duì)照組Tp-Te間期相比，實(shí)驗(yàn)組Tp-Te間期延長，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.004)(109.525±15.458VS98.179±18.307)（表4.2.1）。QT間期的比較兩組間稍有差異，但尚未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.171)(364.925±53.732VS380.359±45.100)。
　　4.3 心律失常亞組分析對(duì)實(shí)驗(yàn)組急性病毒性心肌炎患者進(jìn)行心律失常亞組與無心律失常組亞組分析，

17、兩亞組間Tp-Te間期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.942);心律失常亞組與無心律失常組亞組在肌鈣蛋白和QT間期兩方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p值分別為0.262和0.078。但兩亞組間BNP水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.046)，心律失常組BNP較未發(fā)生心律失常組BNP水平明顯升高(12641.080±3544.709VS3614.230±5745.034)(表3-2)。
　　4.4 相關(guān)性分析對(duì)實(shí)驗(yàn)組急性病毒性心肌炎患者Tp-Te間