我國“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展現(xiàn)狀與對策研究.pdf

1、世界衛(wèi)生組織指出，衛(wèi)生服務(wù)整合是提升衛(wèi)生系統(tǒng)的重要途徑之一。在我國，衛(wèi)生服務(wù)的整合主要是醫(yī)療機構(gòu)之間的整合，表現(xiàn)為不同層級的醫(yī)療機構(gòu)，以資產(chǎn)或技術(shù)等要素為紐帶，從橫、縱兩種方向，通過協(xié)作、兼并、重組等不同的方式建立起來的衛(wèi)生服務(wù)提供和管理的聯(lián)合體。2013年，隨著“醫(yī)聯(lián)體”這一概念的正式提出，我國開始了醫(yī)療資源整合的新一輪探索。“醫(yī)聯(lián)體”的界定，“醫(yī)聯(lián)體”的優(yōu)勢和問題，“醫(yī)聯(lián)體”未來應(yīng)如何發(fā)展等成為了學(xué)者們關(guān)注的問題。
　　一、研

2、究目的：
　　1.梳理我國“醫(yī)聯(lián)體”的理論基礎(chǔ)。主要包括:總結(jié)醫(yī)療資源整合的相關(guān)理論、對比醫(yī)療資源整合在國內(nèi)外發(fā)展的異同、界定“醫(yī)聯(lián)體”的概念、分析“醫(yī)聯(lián)體”的典型案例等，為實證研究和結(jié)論與建議奠定基礎(chǔ)。
　　2.對代表性的“醫(yī)聯(lián)體”展開實證研究。分別以廣度和深度為側(cè)重，展開兩個實證研究。通過實證研究，分析不同模式“醫(yī)聯(lián)體”在建設(shè)中的共性問題以及基層醫(yī)療機構(gòu)在“醫(yī)聯(lián)體”中的優(yōu)勢及問題。
　　3.在理論基礎(chǔ)上結(jié)合實證研究

3、的結(jié)果，得出結(jié)論并提出政策建議。根據(jù)SWOT分析法的相關(guān)理論，從當(dāng)前我國“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的優(yōu)勢(Strengths)、劣勢(Weakness)、機會(Opportunities)與挑戰(zhàn)(Threats)四個方面進行總結(jié)，并根據(jù)不同的要素組合提出針對性的政策建議。
　　二、研究方法：
　　本研究重視社會科學(xué)研究方法的科學(xué)性，在質(zhì)性研究與定量研究相結(jié)合的思想指導(dǎo)下，根據(jù)研究的目的與特點，確立以質(zhì)性研究為主導(dǎo)，定量研究相輔助的思路。

4、本研究在理論基礎(chǔ)的構(gòu)建中，通過文獻復(fù)習(xí)的內(nèi)容分析法，嚴(yán)格按確定研究內(nèi)容、進行文獻檢索、確定分析單元、制定分析類目、單元編碼統(tǒng)計、分析信度檢驗的六個步驟，對所選的420篇文獻進行編碼分析，編碼結(jié)果通過信度檢驗。
　　在實證研究中，依照質(zhì)性研究方法和定量研究方法的要求，借助訪談提綱及問卷，收集訪談資料、數(shù)據(jù)資料及其它材料。對于質(zhì)性資料，嚴(yán)格按照質(zhì)性研究中的扎根理論研究法對于資料分析的要求，借助Word和Excel對資料進行一級編碼、二

5、級編碼及三級編碼，最終歸納出模型。在研究的每一個環(huán)節(jié)，注重對信度和效度的把握，并根據(jù)研究方法的要求，通過文獻資料和定量資料對一級編碼的結(jié)果進行了檢驗。
　　對于實證研究中的定量資料，均使用epidata3.1軟件進行錄入，并使用SPSS17.0進行規(guī)范數(shù)據(jù)分析。
　　在理論基礎(chǔ)上，結(jié)合實證研究的結(jié)果，根據(jù)SWOT分析法的相關(guān)理論，從當(dāng)前我國“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的優(yōu)勢(Strengths)、劣勢(Weakness)、機會(Oppor

6、tunities)與挑戰(zhàn)(Threats)四個方面進行總結(jié)，并根據(jù)不同的要素組合提出針對性的政策建議。
　　三、研究結(jié)果：
　　1梳理了我國“醫(yī)聯(lián)體”的理論基礎(chǔ)
　　(1)總結(jié)并分析了醫(yī)療資源整合的相關(guān)理論與實踐
　　本研究在文獻復(fù)習(xí)的基礎(chǔ)上，總結(jié)了醫(yī)療資源整合的動因和基本要素。并對國內(nèi)外醫(yī)療資源整合的實踐進行了總結(jié)和對比分析。
　　醫(yī)療資源整合的動因主要包括資源結(jié)構(gòu)性矛盾及政府的政策推動，市場經(jīng)濟的發(fā)展與

7、競爭壓力的加劇，疾病譜的改變與人們需求的增加等宏觀動因，以及醫(yī)療機構(gòu)之間優(yōu)勢互補、降低成本提高效率等微觀動因。醫(yī)療資源整合的基本要素包括整合紐帶（資產(chǎn)紐帶、非資產(chǎn)紐帶）、整合方式（涉及資產(chǎn)的:資產(chǎn)重組、連鎖經(jīng)營、院辦院管、股份制合作等，不涉及資產(chǎn)的:幫扶協(xié)作、委托代管、新集團化等）、治理結(jié)構(gòu)（董事會（理事會）模式、管委會模式等）、成員構(gòu)成、合作內(nèi)容等。
　　對于醫(yī)療資源整合的探索，在上世紀(jì)6、70年代就在美國展開，并在20世紀(jì)90

8、年代開始了以兼并和重組等方式進行的醫(yī)療集團的建設(shè)，英國和德國也采取了類似的舉措。國外學(xué)者通過對醫(yī)療資源整合的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療資源整合降低了管理成本并促進了醫(yī)療機構(gòu)間技術(shù)的交流，醫(yī)院之間在協(xié)作診療的過程中提升了治療效果，但整合也帶來了醫(yī)療費用上漲、規(guī)模不經(jīng)濟、保險更加昂貴等問題。
　　我國的醫(yī)療資源整合從上世紀(jì)80年代開始，到現(xiàn)在為止大致經(jīng)歷了四個階段，20世紀(jì)80年代處于萌芽階段，僅形成了醫(yī)院之間聯(lián)合的雛形;20世紀(jì)90年代處于興起

9、階段，一些早期的醫(yī)療集團，已經(jīng)開始通過托管、共建等方式建立起來;21世紀(jì)初處于快速發(fā)展階段，在國家政策的支持下，各類的醫(yī)院集團開始在全國各地涌現(xiàn);2013年，“醫(yī)聯(lián)體”的概念正式提出，各地紛紛進入了探索這種新型醫(yī)院集團的新階段。
　　本研究從社會、整合模式、整合參與者、患者、實踐過程等五個角度，對中外的醫(yī)療資源整合進行了對比。發(fā)現(xiàn)西方國家的醫(yī)療資源整合偏向于以控制醫(yī)療費用為主，并出現(xiàn)了醫(yī)院與醫(yī)療保險公司進行整合的實踐，而中國的醫(yī)療

10、資源整合更多的以緩解“看病難、看病貴”為主。中西方的醫(yī)療資源整合都存在資產(chǎn)整合與非資產(chǎn)整合并存的現(xiàn)象，并且呈現(xiàn)出從最初以應(yīng)對市場競爭，實現(xiàn)互利共贏為目的向?qū)用襁M行全面健康管理為目標(biāo)轉(zhuǎn)變的趨勢，而且發(fā)展中遇到了經(jīng)驗不足、組織變革、文化沖突等共性問題。
　　(2)界定了“醫(yī)聯(lián)體”的概念并進行了典型案例分析
　　“醫(yī)聯(lián)體”是醫(yī)療聯(lián)合體的簡稱。目前對于“醫(yī)聯(lián)體”并沒有一個統(tǒng)一的概念。本研究認(rèn)為:“醫(yī)聯(lián)體”的概念隨著其不斷發(fā)展而處于

11、變化和豐富的過程中。就目前而言，應(yīng)主要包括以下幾個方面:
　　定義:“醫(yī)聯(lián)體”應(yīng)當(dāng)是不同層級醫(yī)療機構(gòu)組成的，以醫(yī)療資源整合為目的的衛(wèi)生服務(wù)提供和居民健康管理的統(tǒng)一體。
　　目的:通過不同層級醫(yī)療機構(gòu)間的聯(lián)合，將優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的實力，并借助上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的密切聯(lián)系，促進雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)。
　　內(nèi)涵:“醫(yī)聯(lián)體”是新型的醫(yī)院集團，它與醫(yī)院集團同為醫(yī)療機構(gòu)之間的整合，但更強調(diào)上下級醫(yī)療機構(gòu)之間，特別是大

12、醫(yī)院與基層之間的結(jié)合。因此“整合至少包含兩個層級的醫(yī)療機構(gòu)”應(yīng)當(dāng)是判斷“醫(yī)聯(lián)體”的標(biāo)志。
　　外延:“醫(yī)聯(lián)體”的發(fā)展方向是健康責(zé)任體，旨在對居民進行全面的健康管理。
　　在對“醫(yī)聯(lián)體”的概念進行界定的基礎(chǔ)上，本研究主要選取了比較有特點的安徽省馬鞍山市市立醫(yī)療集團（管辦分開、法人實體的醫(yī)療集團的代表），江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團和江濱醫(yī)療集團（同一地域兩家不同類型醫(yī)療集團并存的代表），南京鼓樓醫(yī)院集團（傳統(tǒng)醫(yī)院集團向“醫(yī)聯(lián)體”轉(zhuǎn)型的

13、代表）及北京世紀(jì)壇醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體（以“新集團化”方式整合的“醫(yī)聯(lián)體”的代表）。旨在通過案例的描述和分析，了解不同類型醫(yī)院集團的發(fā)展歷程、特點、優(yōu)勢與弊端等。
　　2.對代表性的“醫(yī)聯(lián)體”進行了實證研究
　　(1)山東省“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)情況分析
　　該研究是本研究的實證研究之一。旨在從類型的廣度上對“醫(yī)聯(lián)體”進行深入的了解，并以省際范圍為單位，概括地域內(nèi)不同類型“醫(yī)聯(lián)體”所存在的共性問題。
　　該研究在對山東省社會經(jīng)

14、濟及衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況和山東省“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的相關(guān)政策進行簡要回顧的基礎(chǔ)上，通過訪談和收集相關(guān)資料的方式，收集山東省醫(yī)療資源整合的總體情況及五家代表性的“醫(yī)聯(lián)體”:山東省立醫(yī)院集團、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體、滕一山醫(yī)療聯(lián)合體、“高康”醫(yī)療集團和“密康”醫(yī)療集團的相關(guān)資料，對上述“醫(yī)聯(lián)體”的發(fā)展現(xiàn)狀進行了分析。最后，通過扎根理論研究方法，構(gòu)建出山東省“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)存在問題的SMPM模型(體制型障礙(Obstacles of System)

15、機制型障礙(Obstacles ofMechanism)、政策型障礙(Obstacles of Policy)、管理型障礙(Obstacles ofManagement)。分析結(jié)果顯示:體制型障礙是其它障礙的根源，主要包括:基層資源匱乏和整合不觸動原有體制。機制型障礙和政策型障礙相互影響，機制型障礙包括:醫(yī)護人員心態(tài)不平衡、缺乏聯(lián)合主動性、付出和回報不對等等。政策型障礙包括:醫(yī)保未起到激勵作用、雙向轉(zhuǎn)診落實缺乏制度保證、缺乏管理和評價制

16、度等。在上述三種障礙下產(chǎn)生管理型障礙，包括:信息化建設(shè)困難、患者信任危機、機構(gòu)間文化沖突、對健康管理缺乏重視、統(tǒng)一管理困難、服務(wù)同質(zhì)化難實現(xiàn)等。
　　(2)深圳市南山區(qū)“醫(yī)聯(lián)體”改革研究
　　該研究是本研究的另一個實證研究，著眼于從研究的深度出發(fā)，把“醫(yī)聯(lián)體”中基層醫(yī)療機構(gòu)這一重要成員在聯(lián)合體中的發(fā)展情況及遇到的問題作為深入挖掘的重點。
　　通過對深圳市南山區(qū)三家具有代表性的“醫(yī)聯(lián)體”進行實地調(diào)研，對以資產(chǎn)為紐帶的“3

17、+1”及“2+1”模式的“醫(yī)聯(lián)體”進行深入剖析。通過對定量資料的收集和處理，對三家“醫(yī)聯(lián)體”的資源配置與利用情況（包括基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、經(jīng)營狀況、人力資源因素、技術(shù)支持因素）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供及患者需求滿足情況（包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診及社區(qū)首診的開展情況、后勤保障與集中送檢和患者滿意度）進行了定量的分析。并通過扎根理論研究方法，分別構(gòu)建出南山區(qū)“醫(yī)聯(lián)體”特點及優(yōu)勢的SPFR模型及南山區(qū)“醫(yī)聯(lián)體”存在問題的3M模型。從制度(

18、System)、人事(Personnel)、財務(wù)(Financial)、和資源共享(Resources Sharing)四個層面分析了南山區(qū)“醫(yī)聯(lián)體”的特點和優(yōu)勢。從宏觀(Macro)、中觀(Medium)、微觀(Micro)三個層面分析了南山區(qū)“醫(yī)聯(lián)體”存在的問題。
　　最后，本研究根據(jù)深圳市南山區(qū)“醫(yī)聯(lián)體”的發(fā)展特點，結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w情況，在醫(yī)療資源整合的視角下，提出并命名了“一體兩制”（即在不改變社康中心與核心醫(yī)院隸屬關(guān)系的基礎(chǔ)

19、上加強一體化管理）的改革方案。
　　主要包括:
　　(1)社康中心全額事業(yè)單位轉(zhuǎn)變，減輕對核心醫(yī)院的經(jīng)濟依賴;
　　(2)設(shè)立社康中心獨立賬戶，落實收支兩條線制度;
　　(3)鼓勵“醫(yī)聯(lián)體”與社區(qū)居民簽約，實行醫(yī)保預(yù)付制;
　　(4)實行兩級考核機制，注重基層醫(yī)療機構(gòu)的職能落實;
　　(5)細(xì)化雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，明確“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)各級機構(gòu)責(zé)任;
　　(6)完善信息平臺建設(shè)，加強“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)信息溝通等六

20、項內(nèi)容。
　　四、結(jié)論與政策建議：
　　本研究在理論基礎(chǔ)上，結(jié)合實證研究的結(jié)果，根據(jù)SWOT分析法的相關(guān)理論，從當(dāng)前我國“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的優(yōu)勢(Strengths)、劣勢(Weakness)、機會(Opportunities)與挑戰(zhàn)(Threats)四個方面進行了總結(jié)。優(yōu)勢主要包括:帶動成員機構(gòu)的發(fā)展和資源配置與利用更加合理;劣勢主要包括:產(chǎn)權(quán)障礙、治理結(jié)構(gòu)和管理機制不健全及對基層成員的重視不足;機會主要包括:“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)

21、得到政策的倡導(dǎo)與支持和相關(guān)改革正在新醫(yī)改中逐步推進;挑戰(zhàn)主要包括:政府主導(dǎo)未能與市場緊密結(jié)合和配套制度建設(shè)任重道遠(yuǎn)。并在此基礎(chǔ)上，針對不同的要素組合，提出了四個建議:
　　(1) OS開拓型建議—加強對基層能力的建設(shè):旨在針對目前“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)中對基層醫(yī)療機構(gòu)重視不足的問題，建議發(fā)揮“醫(yī)聯(lián)體”促進優(yōu)質(zhì)資源下沉的自有優(yōu)勢，在建設(shè)中重點加強對基層醫(yī)療機構(gòu)能力的建設(shè)，成為重構(gòu)我國就診秩序的重要途徑，通過重視基層機構(gòu)公共衛(wèi)生職能的落實，

22、使“醫(yī)聯(lián)體”逐漸向區(qū)域健康管理體轉(zhuǎn)變。
　　(2) TS抗?fàn)幮徒ㄗh—以利益為紐帶向緊密聯(lián)合推進:針對目前“醫(yī)聯(lián)體”中各成員機構(gòu)產(chǎn)權(quán)不一致等問題帶來的障礙，建議在“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)中，發(fā)揮資源共享等優(yōu)勢，各成員單位首先以利益為紐帶，求同存異，并建議有關(guān)部門盡快完善相應(yīng)制度。
　　(3) OW爭取型建議—在制度變革中打破整合障礙:目前，去行政化改革、法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)、全科隊伍建設(shè)等政策的逐步推進為“醫(yī)聯(lián)體”打破成員間的產(chǎn)權(quán)障礙創(chuàng)造