基于離群點(diǎn)檢測的醫(yī)保欺詐檢測研究.pdf

1、隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的普及和覆蓋范圍的日益擴(kuò)大，我國的參保人數(shù)在不斷增加，醫(yī)保業(yè)務(wù)也愈加繁雜。但是，在我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)取得長足發(fā)展的同時(shí)，也存在著各種各樣的醫(yī)保欺詐問題，這些不法行為已對我國醫(yī)?；疬\(yùn)營造成了很大的危害。目前國內(nèi)對于醫(yī)保欺詐行為檢測主要靠人工制定審查規(guī)則和人工審核，面對日益增大的醫(yī)保業(yè)務(wù)量，僅靠人工審核已經(jīng)明顯無法滿足需求，這時(shí)就需要用信息化技術(shù)來輔助審核人員完成檢查工作。
　　隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)保信息系統(tǒng)也得

2、到了迅速的應(yīng)用與發(fā)展，并且積累了大量的相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)。這為將離群點(diǎn)檢測技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保數(shù)據(jù)分析提供了必要條件。離群點(diǎn)檢測可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)中潛在的有意義的信息，用于輔助決策。在銀行、證券交易所等金融機(jī)構(gòu)的欺詐檢測中已經(jīng)有了許多應(yīng)用案例，并且具有很好的性能。因此，本文希望能夠?qū)㈦x群點(diǎn)檢測技術(shù)應(yīng)用于我國的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐檢測中，找出其中的可疑數(shù)據(jù)，輔助工作人員的決策。
　　本文主要以醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐檢測中的費(fèi)用異常和用藥異常兩個(gè)問題作為切入點(diǎn)。