顳骨巖周區(qū)域臨床應(yīng)用解剖與三維可視化研究.pdf

1、第一部分顳骨巖周區(qū)域顯微解剖和局部解剖的形態(tài)學(xué)研究
　　 研究目的
　　 探索運(yùn)用顯微解剖和局部解剖相結(jié)合的方法聯(lián)合研究顳骨巖周區(qū)域解剖結(jié)構(gòu),明確各重要解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,為巖斜區(qū)及小腦橋腦角區(qū)相關(guān)手術(shù)術(shù)前方案的有效設(shè)計(jì),提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。
　　 研究方法10具(20側(cè))頭顱固定標(biāo)本,在手術(shù)顯微鏡下模擬乙狀竇后(Retrosigmoidapproach,RS)入路,并對(duì)內(nèi)聽(tīng)道后壁進(jìn)行磨除,觀測(cè)RS入路小腦橋腦角(C

2、erebellopontine angle,CPA)和內(nèi)耳道內(nèi)結(jié)構(gòu)。完成手術(shù)入路后,進(jìn)行局部解剖,觀察顱中窩底內(nèi)三叉神經(jīng)半月節(jié)和三大分支與巖淺大神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、棘孔、卵圓孔、弓狀隆起等重要結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系,以及小腦橋腦角區(qū)神經(jīng)血管的走行分布特點(diǎn),并分別測(cè)定顱中窩底顳骨巖部重要結(jié)構(gòu)的距離以及以巖上竇乙狀竇匯合處(Junction of superior petrosal sinus and sigmoid sinus,JSPS)、內(nèi)耳門(mén)(I

3、ntemal acoustic pore,IAP)為基點(diǎn)測(cè)量CPA區(qū)內(nèi)相關(guān)結(jié)構(gòu)的距離。
　　 研究結(jié)果
　　 在CPA區(qū)內(nèi),以面聽(tīng)神經(jīng)復(fù)合體(Acoustic-facial bundle,AFB)和舌咽神經(jīng)為標(biāo)志,根據(jù)解剖學(xué)姿勢(shì),將CPA區(qū)分為前、中、后三個(gè)間隙。按照RS手術(shù)入路順序,由淺入深觀察CPA內(nèi)結(jié)構(gòu),依次是后、中、前三個(gè)間隙。在進(jìn)行RS手術(shù)入路時(shí),磨除內(nèi)聽(tīng)道后壁,顯露內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)結(jié)構(gòu),使CPA區(qū)結(jié)構(gòu)層次得以充分顯示

4、。再以巖上竇乙狀竇匯合處(JSPS)、內(nèi)耳門(mén)為基點(diǎn)對(duì)CPA區(qū)內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的距離進(jìn)行測(cè)量,部分結(jié)果如下:JSPS距三叉神經(jīng)入Meckel's囊處、IAP后緣面聽(tīng)神經(jīng)復(fù)合體(AFB)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、展神經(jīng)入Dorello's管、迷走神經(jīng)后下緣穿硬膜處、前庭導(dǎo)水管外口的距離分別是(38.50±2.64)mm、(27.80±2.25)mm、(32.70±2.11)mm、(44.30±2.05)mm、(48.23±3.25)mm、(34.23

5、±2.56)mm、(20.01±3.69)mm;內(nèi)耳門(mén)距三叉神經(jīng)、展神經(jīng)入Dorello's管、小腦幕巖上竇、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)上緣穿硬膜處、前庭導(dǎo)水管外口、CNⅫ入舌下神經(jīng)管穿硬膜處的距離分別是(5.68±1.55)mm、(13.80±1.81)mm、(5.00±0.66)mm、(6.34±1.24)mm、(8.49±1.68)mm、(10.34±1.33)mm、(20.79±1.93)mm。
　　 在顱中窩底顳骨巖部,進(jìn)行局

6、部解剖,發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)半月節(jié)是有上、下兩部分硬腦膜包繞而成,其中半月節(jié)上部分的硬腦膜有兩層,而下部分僅有一層硬腦膜構(gòu)成。在三叉神經(jīng)半月節(jié)的表面還附有一層由蛛網(wǎng)膜形成的神經(jīng)鞘膜。離斷三叉神經(jīng)后,可發(fā)現(xiàn)破裂孔位于半月節(jié)的下方,其內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈與巖淺大神經(jīng)、海綿竇外側(cè)壁、棘孔、卵圓孔等結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密。測(cè)量這些重要結(jié)構(gòu)之間的距離,部分結(jié)果具體如下:面神經(jīng)管裂孔距巖淺大神經(jīng)(Superficial greater petrosal nerve,SGPN)

7、與半月節(jié)或下頜神經(jīng)的交點(diǎn)、棘孔、巖上竇、弓狀隆起最高點(diǎn)的長(zhǎng)度是(11.88±1.99)mm、(11.2±2.11)mm、(11.9±2.26)mm、(13.36±2.6)mm;三叉神經(jīng)根入Meckel's囊處距圓孔、卵圓孔、棘孔、弓狀隆起最高點(diǎn)、滑車神經(jīng)入小腦幕的距離分別是(23.85±1.77)mm、(18.91±1.88)mm、(19.15±1.29)mm、(23.22±1.96)mm、(4.92±1.22)mm;Meckel's囊

8、開(kāi)口寬度和高度分別是(10.38±1.11)mm、(4.27±0.63)mm;巖淺大神經(jīng)與半月節(jié)或下頜神經(jīng)的交點(diǎn)距棘孔、巖骨嵴、弓狀隆起最高點(diǎn)的距離分別是(5.84±1.03)mm、(11.84±1.69)mm、(24.75±2.3)mm;弓狀隆起最高點(diǎn)距棘孔、后床突、內(nèi)耳門(mén)、滑車神經(jīng)入小腦幕處的距離分別是(25.46±2.43)mm、(41.57±2.89)mm、(17.33±2.43)mm、(29.4±1.99)mm;破裂孔下緣距棘

9、孔的距離是(8.62±2.75)mm;滑車神經(jīng)入小腦幕處距后床突的距離是(11.7±2.51)mm。
　　 研究結(jié)論
　　 通過(guò)模擬CPA區(qū)RS入路,將CPA區(qū)分為前、中、后三個(gè)間隙,有助于了解其內(nèi)神經(jīng)血管等結(jié)構(gòu)的層次特點(diǎn);以JSPS、內(nèi)耳門(mén)為基點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量,量化CPA內(nèi)結(jié)構(gòu)的關(guān)系,有助于判斷其各間隙深淺、空間大小,有利于顯微手術(shù)操作;識(shí)別內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的解剖標(biāo)志,有利于手術(shù)時(shí)保護(hù)其內(nèi)結(jié)構(gòu)。對(duì)顳骨巖部重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的局部觀察、

10、測(cè)量,有助于量化這些結(jié)構(gòu)之間的解剖關(guān)系,為經(jīng)巖骨相關(guān)的前方、側(cè)方甚至后方手術(shù)入路時(shí),重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)和防止相應(yīng)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的損傷提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)?？傊?將顯微解剖和局部解剖這兩種方法結(jié)合,能有效提高對(duì)顳骨巖周區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)的形態(tài)和量化認(rèn)識(shí),為該區(qū)域內(nèi)相關(guān)手術(shù)的臨床醫(yī)師培訓(xùn)、模擬以及真正手術(shù)提供具體的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。
　　 第二部分乙狀竇后入路虛擬解剖和顳骨巖部影像圖像的融合與重建
　　 研究目的
　　 利用計(jì)算機(jī)圖像融合和

11、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù),一方面探討利用頭顱CT、MRI圖像,模擬CPA區(qū)乙狀竇后手術(shù)入路,為顱底外科解剖訓(xùn)練和手術(shù)計(jì)劃提供一種新的方法和有效的信息補(bǔ)充;另一方面,探討對(duì)顳骨巖部、頸內(nèi)動(dòng)脈、骨迷路等結(jié)構(gòu)進(jìn)行多模態(tài)醫(yī)學(xué)圖像的配準(zhǔn)、融合與重建,為經(jīng)巖骨入路手術(shù)時(shí)術(shù)前計(jì)劃與術(shù)中圖像引導(dǎo)提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。
　　 研究方法
　　 收集10例臨床病人CT、MRA導(dǎo)航序列數(shù)據(jù),分別利用華山醫(yī)院神經(jīng)外科提供的Dextroscope虛擬現(xiàn)實(shí)術(shù)前計(jì)劃系統(tǒng)

12、,對(duì)頭顱CT和MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行必要的配準(zhǔn)、融合、重建,然后利用切割工具,虛擬解剖CPA區(qū)RS入路中的結(jié)構(gòu),包括實(shí)際手術(shù)入路需要的一些必要步驟如骨瓣開(kāi)窗、骨性結(jié)構(gòu)的磨除等,模擬手術(shù)入路過(guò)程;利用復(fù)旦大學(xué)數(shù)字醫(yī)學(xué)研究中心自行研發(fā)的Excelim-04神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng),進(jìn)行影像數(shù)據(jù)的配準(zhǔn)和融合,然后基于CT圖像重建出顱骨和骨迷路,基于MRA圖像重建出頸內(nèi)動(dòng)脈,使得多種結(jié)構(gòu)能夠在同一圖像中同時(shí)顯示。
　　 研究結(jié)果
　　 利用

13、Dextroscope系統(tǒng)成功模擬乙狀竇后手術(shù)入路,可顯示星點(diǎn)、橫竇乙狀竇膝、頸靜脈孔、內(nèi)耳門(mén)、巖尖、基底動(dòng)脈系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)及其空間關(guān)系;利用Excelim-04神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng),進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,重建后的圖像可單獨(dú)或融合顯示顳骨巖部、頸內(nèi)動(dòng)脈和骨迷路的形態(tài),三類結(jié)構(gòu)可用不同的偽彩色、透明度進(jìn)行區(qū)別顯示,從而反映相互之間的位置和毗鄰關(guān)系,能夠根據(jù)手術(shù)入路,在三維空間中任意角度旋轉(zhuǎn)觀察。
　　 研究結(jié)論
　　 利用臨床常用的頭

14、顱CT和MRA導(dǎo)航序列圖像,Dextroscope系統(tǒng)的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能快速、直觀、全面地整合多種醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù),以提供其局部解剖結(jié)構(gòu)的綜合信息;Excelim-04神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)可顯示顳骨內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈、骨迷路等復(fù)雜結(jié)構(gòu)。這兩種技術(shù)都能實(shí)現(xiàn)頭顱CT和MR圖像的融合和重建,而且也都能進(jìn)行有效的個(gè)體化的術(shù)前診斷和手術(shù)計(jì)劃。相比之下,Dextroscope系統(tǒng)還能進(jìn)行簡(jiǎn)單的互動(dòng),外科醫(yī)師可通過(guò)它進(jìn)行相關(guān)手術(shù)入路的個(gè)體化的模擬和虛擬解剖,屬于術(shù)