腎小球疾病患者血清FGF21、A-FABP水平對發(fā)生類固醇糖尿病的預(yù)測意義.pdf

1、目的：糖皮質(zhì)激素(簡稱：激素)是治療腎小球疾病的主要藥物，使用激素劑量大、時間長，糖代謝異常是其主要的副作用之一。即使糖耐量正常的腎小球疾病患者口服潑尼松(0.8±0.11)mg-1.kg-1.d后，50％患者發(fā)生胰島素抵抗，25％患者出現(xiàn)類固醇糖尿病(SD)。而高血糖促進腎臟病變的進展和心血管事件的發(fā)生，幾天的高血糖就會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，防治治療藥物的不良反應(yīng)是臨床急需解決的問題。已知高水平成纖維細胞生長因子21(FGF21)和脂肪

2、細胞型脂肪酸結(jié)合蛋白(A-FABP)的人群數(shù)年后發(fā)生2型糖尿病，SD與2型糖尿病發(fā)生過程類似，其能否預(yù)測SD的發(fā)生，未見報道。本文研究腎小球疾病患者服用激素前血清FGF21和A-FABP水平能否預(yù)測激素致SD，為減少治療藥物的不良反應(yīng)、改善患者預(yù)后提供臨床依據(jù)。
　　方法：選取2011年6月～2011年12月在我科住院經(jīng)腎活檢和臨床確診、能夠在我科門診隨訪的首次應(yīng)用激素治療的腎小球疾病患者73例，并取得患者知情同意；選取同期我院體

3、檢者中健康人15例為正常對照組。排除標準：(1)研究期間炎癥、感染等應(yīng)激情況，(2)糖尿病，急性腎損傷，慢性腎功能不全，嚴重的心臟病、肝臟疾病，脂肪肝，(3)應(yīng)用利尿藥、環(huán)孢素A、氯丙嗪、利培酮、性激素、三代β受體阻滯劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑等影響糖代謝的藥物，(4)3個月內(nèi)服用他汀或貝特類調(diào)脂藥物者。激素治療前患者飲食穩(wěn)定的情況下測空腹血糖(葡糖糖酶法)、胰島素(放免法)及三餐后血糖(血糖儀或葡糖糖酶法)。若FBG≥6.1mmol/L和(

4、或)PBG≥7.8mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗(75g葡糖糖粉)；用HOMA模型評估胰島素抵抗指數(shù)；酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測激素治療前血清FGF21和A-FABP；收集血白蛋白(ALB)、血脂、腎功能、糖化血紅蛋白(HbA1c)、24小時尿蛋白定量及腎病理資料。激素治療后1個月內(nèi)每3～5天測空腹及三餐后血糖。參照2010年中國2型糖尿病診斷標準，分為糖代謝正常(NGR)組，糖調(diào)節(jié)異常(IGR)組和SD組，比較組間基線水平各指

5、標間的差異。
　　結(jié)果：73例腎小球疾病患者中男性42例，女性31例，年齡13～76(37.5±15.7)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)23.92±3.00kg.m-2，病程中位數(shù)1個月，用激素前NGR51例，IGR22例，激素用量0.77±0.10 mg-1.kg-1.d。腎病理類型：腎小球微小病變24例，膜性腎病28例(包括Ⅰ期膜性腎病20例，Ⅱ期膜性腎病1例，非典型膜性腎病7例)，IgA腎病12例，狼瘡性腎炎3例，局灶節(jié)段性腎小球

6、硬化3例，小血管炎腎損害、輕微病變IgM腎病、輕度系膜增生性腎小球腎炎各1例。①激素治療一個月時NGR19例(27.4％)、IGR23例(31.5％)、SD31例(41.1％)。三組間及與正常對照組基線性別構(gòu)成比、BMI、腰臀比、糖尿病家族史、空腹血糖、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、高密度脂蛋白、甘油三脂、血肌酐及三組間激素日平均用量、24小時尿蛋白定量、腎內(nèi)血管病變差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p均>0.05)。基礎(chǔ)I

7、GR組發(fā)生SD明顯高于NGR組(NGR51例患者中SD15例(29.4％)：IGR22例中16例(72.7％)發(fā)展為SD，P=0.001)。②SD組患者：FGF21、A-FABP最高；高血壓患病率、腎小球硬化指數(shù)、腎小管間質(zhì)積分明顯高于NGR組(P均<0.05)。SD和IGR組：年齡、HbA1c、2hPBG均高于NGR組(P均<0.05)。③單因素相關(guān)分析：血清FGF21與性別、年齡、收縮壓、2hPBG、HbA1c、A-FABP、腎小球

8、硬化指數(shù)、腎小管間質(zhì)積分正相關(guān)(r=0.271～0.635，p均<0.05)，與TC、LDL負相關(guān)(r=-0.248和-0.298，p均<0.05)；與BMI、FBG、HOMA-IR、TG、HDL、尿蛋白定量、腎內(nèi)血管病變均無相關(guān)。進一步以FGF21為應(yīng)變量，上述相關(guān)因素為自變量行多元線性逐步回歸分析，回歸方程為y=-504.5+53.6XA-FABP+31.4X球硬化指數(shù)+93.8X糖化血紅蛋白-7.1X總膽固醇，表明A-FABP、腎

9、小球硬化指數(shù)、糖化血紅蛋白、總膽固醇是FGF21的獨立影響因素。④A-FABP與年齡、FBG、2hPBG、HbA1C、FGF21正相關(guān)(r=0.248～0.416，p均<0.05)，TC和LDL負相關(guān)(r=-0.237和-0.294，p均<0.05)，與性別、BMI、腰臀比、收縮壓、FINS、HOMA-IR、TG、HDL、Scr、尿蛋白定量、腎小球硬化積分、腎小管間質(zhì)積分、腎內(nèi)血管病變無相關(guān)性(p均>0.05)。進一步以A-FABP為應(yīng)

10、變量，上述相關(guān)因素為自變量行多元線性逐步回歸分析，回歸方程為y=1.975+0.002XFGF21+0.01X年齡+0.537X糖化血紅蛋白，表明年齡、糖化血紅蛋白、FGF21是A-FABP的獨立影響因素。⑤二項Logistic回歸分析：年齡每增加10歲、腎小球硬化指數(shù)每增加1分發(fā)生SD的風(fēng)險分別是2.256倍和2.665倍。糖化血紅蛋白>5.6％、FGF21>287.52pg/ml、A-FABP>5.83ng/ml發(fā)生類固醇糖尿病的機

11、率分別是小于該水平的7.994倍、7.234倍和4.889倍。FGF21>287.52pg/ml時，66.7％(22/33例)發(fā)生SD，A-FABP>5.83ng/ml時，61.1％(22/36例)發(fā)生SD，兩者均高時71.4％(15/21例)發(fā)生SD(P=0.721)。
　　結(jié)論：腎小球疾病患者激素治療誘導(dǎo)期類固醇糖尿病的發(fā)病率高(41.1％)，用激素前成纖維細胞生長因子21(>287.52pg/ml)和脂肪細胞型脂肪酸結(jié)合蛋白