基于本體的醫(yī)療違規(guī)推理檢測(cè)模型的研究與應(yīng)用.pdf

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為國(guó)家社會(huì)保障體系的重要組成部分，在保障勞動(dòng)者身體健康、穩(wěn)定社會(huì)秩序、安定人們生活等方面發(fā)揮著重要作用。然而，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的違規(guī)欺詐行為層出不窮，其手段也逐漸復(fù)雜化、隱蔽化。如何依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的自身特點(diǎn)，挖掘隱含知識(shí)，檢測(cè)醫(yī)療違規(guī)行為，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制及保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度安全有著現(xiàn)實(shí)意義。
　　本體是共享概念模型形式化的規(guī)范說(shuō)明，能夠在知識(shí)概念及語(yǔ)義關(guān)系層面上對(duì)特定領(lǐng)域建立概念模型，

2、為解決領(lǐng)域內(nèi)復(fù)雜關(guān)系和深層知識(shí)問(wèn)題提供了一種新的途徑。本文在對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域知識(shí)的研究以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)欺詐行為特征的分析基礎(chǔ)上，利用本體技術(shù)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域知識(shí)及就診行為的特征進(jìn)行知識(shí)表示，基于推理規(guī)則，對(duì)給定的醫(yī)療信息進(jìn)行推理檢測(cè)，得到其相關(guān)概念的內(nèi)在聯(lián)系，從而發(fā)現(xiàn)其異?，F(xiàn)象。論文的主要工作如下:
　　1、分析并研究了醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的現(xiàn)狀及其領(lǐng)域存在的欺詐違規(guī)行為現(xiàn)象，確定了本文的檢測(cè)主題。在檢測(cè)主題的基礎(chǔ)上，分析了檢測(cè)模型的用例功能、基本

3、框架以及數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。
　　2、在上述工作的基礎(chǔ)上，采集了部分醫(yī)療領(lǐng)域諸如疾病、藥物、臨床表現(xiàn)等術(shù)語(yǔ)概念。依據(jù)采集的術(shù)語(yǔ)概念，采用基于骨架法的本體建模方法構(gòu)建了醫(yī)療檢測(cè)領(lǐng)域本體知識(shí)庫(kù)，為后續(xù)基于本體的推理檢測(cè)的工作提供語(yǔ)義基礎(chǔ)。
　　3、基于SWRL規(guī)則語(yǔ)言構(gòu)建了推理檢測(cè)規(guī)則，并建立了本體規(guī)則庫(kù)?；诒倔w知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)設(shè)計(jì)了本體推理模型，該模型的工作機(jī)制為:依據(jù)醫(yī)療檢測(cè)領(lǐng)域本體知識(shí)庫(kù)以及制定的醫(yī)療檢測(cè)規(guī)則，通過(guò)推理引擎Jess實(shí)