以鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤起源為主要依據(jù)分期法的臨床研究.pdf

1、鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是原發(fā)的良性上皮腫瘤，占鼻、鼻竇腫瘤的0.5-4%。雖然NIP是良性病變，但有較高的復(fù)發(fā)率，據(jù)報道NIP手術(shù)切除的復(fù)發(fā)率在0-75%。一般認(rèn)為NIP的復(fù)發(fā)與手術(shù)殘留有關(guān)，因此徹底切除腫瘤是預(yù)防復(fù)發(fā)的最有效方法。 隨著手術(shù)外科技術(shù)不斷發(fā)展，面中部掀翻手術(shù)、鼻外側(cè)切開手術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，均用于治療NIP。Cannady等對Krouse、Han、Kamel等人

2、經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療的445例NIP病人（2001-2006）進行統(tǒng)計，復(fù)發(fā)率為12.1%，說明了經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療NIP手術(shù)復(fù)發(fā)率與經(jīng)典的鼻外側(cè)切開手術(shù)復(fù)發(fā)率相當(dāng)。手術(shù)目的在于首次治療中徹底切除腫瘤。由于NIP病人術(shù)后需長期隨訪，因此手術(shù)還要保證術(shù)后隨訪的視野清晰。 為達到最佳、有效的手術(shù)治療，有必要針對不同程度的NIP制定疾病分期。然而，直到現(xiàn)在仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的疾病分期系統(tǒng)來幫助外科醫(yī)生制定手術(shù)計劃和評價術(shù)后療效。 多數(shù)NIP分期系統(tǒng)

3、都是基于腫瘤的大小和/或腫瘤的范圍而制定的。 1.1966年，Skolnil根據(jù)鼻腔、鼻竇惡性腫瘤通用的TNM分期系統(tǒng)作為NIP的分級標(biāo)準(zhǔn)。組織學(xué)良性的NIP應(yīng)用TNM分期系統(tǒng)；是由于NIP在臨床表現(xiàn)上類似于惡性腫瘤。 T1：累及鼻腔內(nèi)一個解剖部位。 T2：累及鼻腔內(nèi)相鄰的兩個部位。 T3：累及副鼻竇。 T4：腫瘤突破鼻腔和鼻竇（如：眼眶，鼻咽部，硬腦膜，或者鼻腔或面部的軟組織）。

4、 2.Krouse（2000）根據(jù)內(nèi)鏡、CT/MRI判斷腫瘤的范圍而提出了疾病分期系統(tǒng)。 T1：鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤局限于鼻腔內(nèi)T2：鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤局限于篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)或上部T3：鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤累及于上頜竇外、下、前、后壁，蝶竇或額竇T4：鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤突破鼻腔鼻竇（進入眼眶、顱內(nèi)）或腫瘤惡變3、隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在臨床治療NIP領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，需要有更合理的分期系統(tǒng)指導(dǎo)臨床。目前國內(nèi)對NIP分期主要采用Krouse分期法。

5、然而，國外有些學(xué)者認(rèn)為起源對NIP的治療至關(guān)重要，完整地切除腫瘤，重在對病變的起源進行徹底切除。代表的學(xué)說是Kamel的分期系統(tǒng)。 2005年Reda Kamel提出了基于疾病來源的NIP分期系統(tǒng)。 Ⅰ型：起源于鼻中隔或鼻外側(cè)壁（lateral nasal wall：LNW，包括篩竇、蝶竇、額竇）； Ⅱ型：起源于上頜竇。 雖然國內(nèi)有學(xué)者對NIP的起源較為關(guān)注，但尚未見過根據(jù)腫瘤的起源分期來指導(dǎo)手術(shù)的文獻報

6、道。在臨床工作中我們體會到Kamel提出的基于疾病來源NIP分期系統(tǒng)較Krouse臨床分期標(biāo)準(zhǔn)對實際工作更有意義，因此進行了此次回顧性的研究。 目的: 研究以鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤起源為主要依據(jù)的臨床分期，用以指導(dǎo)手術(shù)和評價術(shù)后療效。 材料與方法 1.材料 1997-2006年我院NIP手術(shù)病例47例。男34例，女13例，男女比例為2.6：1。年齡27-78歲。右側(cè)16例，左側(cè)31例，未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)發(fā)病者。

7、11例有NIP手術(shù)史。25例術(shù)前病理檢查證實為NIP，其中Ⅰ型18例、Ⅱ型7例。22例術(shù)中行快速冰凍病理檢查，所有病例術(shù)后病理檢查，均明確為鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤，未發(fā)現(xiàn)惡變者。 2.方法 2.1.對47例NIP病人進行回顧性分析。觀察指標(biāo)： 1）起源：起源于鼻腔外側(cè)壁或鼻中隔28例（Ⅰ型），起源于上頜竇19例（Ⅱ型）。其中術(shù)前明確病變起源：Ⅰ型21例，Ⅱ型11例。 2）病程：發(fā)病時間2月-10年（均數(shù)25個月

8、，中位數(shù)18個月）。其中Ⅰ型發(fā)病時間2月-8年（均數(shù)21個月，中位數(shù)16個月），Ⅱ型發(fā)病時間6月-10年（均數(shù)31個月，中位數(shù)24個月）。 3）癥狀：主要癥狀為單側(cè)鼻阻和涕血，其中Ⅰ型單側(cè)鼻阻20例、涕血23例，Ⅱ型單側(cè)鼻阻10例、涕血13例；其他癥狀：流涕、頭痛、鼻腔異味。 4）范圍（累及鼻竇）：累及篩竇19例、上頜竇23例、蝶竇1例、額竇2例。 5）手術(shù)方式：Ⅰ型NIP行鼻內(nèi)鏡下局部切除術(shù)（28例），Ⅱ型NI

9、P行鼻內(nèi)鏡下局部切除術(shù)（4例）、鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除術(shù)（4例）、鼻內(nèi)鏡下雙徑路手術(shù)（8例）或鼻側(cè)切開手術(shù)（3例，2000年前）。 6）復(fù)發(fā)率：Ⅰ型復(fù)發(fā)率為7.1%（2/28），Ⅱ型復(fù)發(fā)率為10.5%（2/19），總復(fù)發(fā)率為8.5%（4/47）。NIP首次手術(shù)復(fù)發(fā)率為2.8%（1/36）、二次手術(shù)復(fù)發(fā)率為27.3%（3/11）。 2.2臨床分型Ⅰ型：起源于鼻中隔或鼻外側(cè)壁（包括篩竇、蝶竇、額竇）； Ⅱ型：起源于

10、上頜竇。 2.3跟蹤隨訪隨訪時間1-8年，平均4.5年，沒有失訪病例。 2.4統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS11.5軟件系統(tǒng)分析，采用X2檢驗的連續(xù)性校正、Fisher精確概率法，α=0.05。Α<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論: 我們可以憑借鼻內(nèi)鏡檢查、CT和/或MRI明確病變的準(zhǔn)確起源位置，根據(jù)Kamel的NIP臨床分期系統(tǒng)對疾病進行分期，有利于制定手術(shù)計劃，評價術(shù)后療效。NIPⅠ型較Ⅱ型容易早期發(fā)現(xiàn)、早期

11、滲斷和治療。NIPⅠ型手術(shù)采取鼻內(nèi)窺鏡下局部切除術(shù)，Ⅱ型采取鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)壁切除術(shù)或經(jīng)唇齦溝切口上頜竇前壁開窗結(jié)合經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)（雙徑路手術(shù)）。兩者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明這種基于疾病來源新的NIP臨床分型對手術(shù)治療有指導(dǎo)意義，即說明參照Kamel方法指導(dǎo)手術(shù)，即使病變范圍較廣也能得到滿意的療效。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，Kamel的NIP臨床分期系統(tǒng)對腫瘤突出鼻腔鼻竇，累及皮膚、眼眶、顱內(nèi)或NIP惡變時，沒有予以區(qū)分，是其不足