Risk Factors and Prediction for Acute Severe Hepatic Dysfunction Following Transarterial Chemoembolization in Patients with Hep.pdf

1、原發(fā)性肝癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，近年來隨著發(fā)病率的上升，肝癌已經(jīng)成為全球癌癥相關死亡原因的第三位和中國癌癥相關死亡原因的第二位。盡管早期肝癌普查工作展開，大多數(shù)病人發(fā)現(xiàn)時仍無法根治。經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)是不可切除肝癌最常用的局部治療方法，雖然TACE相對安全，但仍可引起嚴重的并發(fā)癥，包括栓塞后綜合癥，肝功能衰竭，肝缺血，肝膿腫，膽管壞死，膽囊炎，皮膚損傷，腎上腺出血等，在這些并發(fā)癥中，急性嚴重肝功能不全可導致不可逆的肝功能

2、衰竭，有著較高死亡率，而一旦出現(xiàn)急性嚴重肝功能不全，TACE治療效果往往會被抵消，直到今天，仍然缺乏預測TACE后肝功能不全發(fā)生的理想預測指數(shù)，因而更好的理解和術前適當評估TACE后急性嚴重肝功能不全發(fā)生的相關危險因素可避免急性嚴重肝功能不全的發(fā)生，有助于肝癌患者TACE后的管理。 目的: 1．分析原發(fā)性肝癌病人TACE后急性嚴重肝功能不全發(fā)生的相關危險因素2．建立預測TACE后急性嚴重肝功能不全發(fā)生的實用模型3．建立簡

3、單可行的預測分指數(shù)，以預測TACE后急性嚴重肝功能不全的可能發(fā)生率病人資料：2005.1-2006.12共908例HCC病人在復旦大學肝癌研究所接受TACE治療，HCC診斷根據(jù)2000年歐洲肝臟協(xié)會的HCC診斷標準。其中，380例有肝穿刺或手術切除病理證實。一般資料如下：男性779例，女性129例，中位年齡57歲(11—87歲)。大多數(shù)病人有基礎肝臟疾病如肝硬化，慢性乙型肝炎等。肝臟體積由CT來評估，結果有肝臟體積縮小者379例，HBs

4、Ag陽性853例，HCV陽性9例。肝功能Child Pugh分級Child A 868例，Child B 40例。根據(jù)2002年腫瘤TNM分期系統(tǒng)，大多數(shù)病人為Ⅱ，ⅢA期、所有病人共接受了1356次TACE治療，每例患者TACE治療1—7次，中位數(shù)2次。對病人病史進行回顧性分析，對相關臨床數(shù)據(jù)包括病人因素，腫瘤因素和治療相關因素進一步分析。 TACE過程: TACE采用Seldinger’s動脈拴塞方法，先經(jīng)肝動脈或腸系

5、膜上動脈造影確認腫瘤血管和血供支，超選至腫瘤血管供應支，灌注5—Fu或FLJDR 500—1000 mg，DDP 20-80 mg或奧鉑50-200 mg，ADM 30-80 mg或MMC 10-20mg，以MMC10-20 mg或ADM 30-80mg加碘油2-30ml制成混懸劑栓塞，碘油劑量根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目、血供以及病人肝功能決定。必要時對血管豐富的腫瘤用明膠海綿栓塞以減少腫瘤供血。 急性嚴重肝功能不全(ASHD)的定義急

6、性嚴重肝功能不全定義為TACE后4周內出現(xiàn)肝毒性3—4級，根據(jù)NCICTCAE3.0，血清膽紅素大于正常上限3倍，ALT大于正常上限5倍，AST大于正常上限5倍，白蛋白低于20mg/dl診斷為肝毒性3級。而且如病人出現(xiàn)肝性腦病，凝血酶原時間延長(PT較治療前延長大于3秒)也被認為有急性嚴重肝功能不全。 統(tǒng)計方法: 與ASHD發(fā)生相關的危險因素可能有性別，年齡，TACE前血清膽紅素值，血清白蛋白值，血清ALT值，血清AST

7、值，GGT值，PT值，白細胞數(shù)值，血小板數(shù)值，HBsAg陽性，抗HCV陽性，腫瘤大小，腫瘤數(shù)目，腫瘤位置，使用阿霉素，碘油劑量，既往TACE次數(shù)，肝臟體積，合并腹水，child Pugh分級，childPugh分數(shù)，合并糖尿病，合并門靜脈癌栓，使用明膠海綿等。為方便臨床應用，所用連續(xù)性變量轉化成分類變量。所有數(shù)據(jù)采用STATA8.0統(tǒng)計分析，分類變量比較采用卡方分析。比較TACE后出現(xiàn)ASHD和不出現(xiàn)ASHD病人組之間的危險因素，為了建

8、立logistic回歸模型，總樣本被隨機分成占總樣本75％的試驗組(1017次TACE)和占總樣本25％的檢驗組(339次TACE)，對試驗組逐步logistic回歸分析確立獨立危險因素和OR值。建立預測ASHD發(fā)生的實用模型，模型的性能由受試者工作曲線估計，并由檢驗組進一步驗證其有效性。為更好地應用于臨床，應用logistic回歸方程對每個病人建立簡單可行的預測分數(shù)，以預測TACE后ASHD發(fā)生率，預測分數(shù)有效性亦由檢驗組驗證。所有統(tǒng)

9、計檢驗均以P值小于0.05認為有統(tǒng)計學意義。 結果: 1．1356次TACE中，急性嚴重肝功能不全的發(fā)生率為8.18％． 2．單因素分析發(fā)現(xiàn)TACE前血清膽紅素，血清白蛋白，血清AST，GGT，PT，合并門靜脈癌栓，肝臟體積縮小，合并腹水，使用明膠海綿，使用阿霉素，碘油劑量，腫瘤大小，child Pugh分數(shù)，AFF，在ASHD和非ASFID兩組病人中存在明顯不同。 3．多因素logistic回歸分析表明

10、TACE前血清膽紅素(OR=2.91，95％CI=1.96 - 4.31，p<0.001)，肝臟體積縮小(OR=2.12，95％CI=1.27 -3.53，p=0.002)，child Pugh分數(shù)(OR=4.54，95％CI=2.01 - 10.23，p<0.001)，腫瘤大小(OR=1.76，95％CI=1.34 - 2.29，p<0.001)，使用阿霉素(OR=1.016，95％CI=1.006 - 1.026，p<0.001)是

11、TACE后發(fā)生急性嚴重肝功能不全的獨立危險因素。雖然ASHD發(fā)生率為8.18％，其中大多數(shù)病人肝功能不全是可逆的，僅少數(shù)患者發(fā)生不可逆性肝功能衰竭。 4．ASHD預測模型：根據(jù)child Pugh分數(shù)，TACE前血清膽紅素，肝臟體積縮小，腫瘤大小，使用阿霉素這些危險因素建立預測TACE后ASHD發(fā)生的實用模型：log(p/1-p)=-8.19+1.51(Child-Pugh分數(shù))+1.06(血清膽紅素)+0.56(腫瘤大小)+0

12、.01(使用阿霉素)+0.75(肝臟體積縮小)．模型受試者工作曲線顯示ROC曲線下面積(AUC)為0.8054。結果由檢驗組進一步驗證表明由試驗組建立的logistic回歸模型在檢驗組的準確判斷率為73.16％。應用logistic回歸方程計算單個肝癌患者ASHD可能發(fā)生率的預測分數(shù)，分數(shù)被分為3級。預測分數(shù)系統(tǒng)在檢驗組的檢驗性能良好。 結論: 1．本研究結果確立了原發(fā)性肝癌TACE后出現(xiàn)嚴重急性肝功能不全的相關危險因素