四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)模式及效果評(píng)價(jià)研究.pdf

1、目的：
　　本研究旨在了解現(xiàn)階段四川省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)情況，總結(jié)提煉經(jīng)驗(yàn)，為下一步全省推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式提出政策參考。通過已簽約高血壓患者規(guī)范管理效果指標(biāo)體系評(píng)價(jià)幾種服務(wù)模式，選出最優(yōu)高血壓規(guī)范管理服務(wù)模式，對(duì)下階段我省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行家庭醫(yī)生服務(wù)模式的發(fā)展方向進(jìn)行大膽設(shè)想。
　　方法：
　　本研究采用了以下7種方法：（1）文獻(xiàn)法，收集國內(nèi)外有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約、家庭醫(yī)生服務(wù)模式、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)情況

2、、簽約服務(wù)對(duì)重點(diǎn)人群影響等文獻(xiàn)，以及國家、省相關(guān)政策文件，為研究方案制定和后續(xù)研究提供參考依據(jù)；（2）現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查法，對(duì)樣本機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、機(jī)構(gòu)內(nèi)已簽約的高血壓患者和未簽約的普通居民進(jìn)行問卷調(diào)查；（3）訪談法，對(duì)7個(gè)樣本縣的衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)人、12家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、部分家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了半結(jié)構(gòu)式訪談，了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展情況，各團(tuán)隊(duì)管理情況以及各相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)機(jī)構(gòu)開展簽約服務(wù)工作相關(guān)政策的看法和建議；（4）數(shù)理統(tǒng)計(jì)法

3、，采用均值、最大值、最小值對(duì)機(jī)構(gòu)和簽約服務(wù)基本信息進(jìn)行一般描述性分析，運(yùn)用均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)對(duì)調(diào)查問卷和專家咨詢結(jié)果進(jìn)行一般描述性分析，用肯德爾系數(shù)分析專家咨詢的協(xié)調(diào)程度，采用和積法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重；（5）德爾菲法，咨詢基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的專家意見，以確定居民滿意度、高血壓規(guī)范管理數(shù)量和質(zhì)量、高血壓規(guī)范管理成本3個(gè)一級(jí)指標(biāo)及其權(quán)重、15個(gè)二級(jí)指標(biāo)及其權(quán)重；（6）層次分析法，確定指標(biāo)權(quán)重時(shí)采用了該方法，由專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較,再由研究

4、者算出指標(biāo)權(quán)重；（7）服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算法，參考“北京市實(shí)施政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)方式的必要性和可行性研究”項(xiàng)目測(cè)算方法，本研究視人力資源成本作為高血壓規(guī)范管理成本，通過現(xiàn)場(chǎng)觀察和調(diào)查問卷匯總得到各個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行篩查高血壓、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢的總工時(shí)，得出機(jī)構(gòu)篩查高血壓、隨訪評(píng)估、分類干預(yù)、健康體檢的總成本。
　　結(jié)果：
　?。?）樣本區(qū)縣簽約服務(wù)推行進(jìn)展及政策環(huán)境，本次調(diào)查7個(gè)區(qū)（縣）除利州區(qū)外，其余6縣均在全縣范圍內(nèi)全

5、面推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)，雙流縣、劍閣縣、安岳縣、平昌縣開展的簽約情況良好，自流井區(qū)和利州區(qū)于2013年初剛開始推行這項(xiàng)服務(wù)，簽約數(shù)量較少。各地的政策環(huán)境良好，領(lǐng)導(dǎo)重視積極部署，考核監(jiān)督確保落實(shí)，上下齊心廣泛宣傳落實(shí)到位，因地制宜創(chuàng)新服務(wù)模式。（2）樣本機(jī)構(gòu)簽約現(xiàn)狀，調(diào)查機(jī)構(gòu)平均家庭簽約率為31.3％，居民簽約率為27.3%；平均每家機(jī)構(gòu)提供10.5項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目；五類重點(diǎn)人群簽約服務(wù)工作完成良好，已管理的特殊人群簽約率均超過40%。

6、（3）調(diào)查的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以中青年為主，56.5%的成員為中專及以下學(xué)歷，86.0%的成員具有5年及以上基層工作經(jīng)驗(yàn)，61.4%的人員具有相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，以初級(jí)及以下職稱為大多數(shù)；訪談部分機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)認(rèn)可簽約服務(wù)，認(rèn)同機(jī)構(gòu)開展簽約服務(wù)，也認(rèn)為簽約將為后續(xù)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)奠定基礎(chǔ)；每家機(jī)構(gòu)平均配置4.8名全科醫(yī)生和3.5名社區(qū)護(hù)士加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，服務(wù)1.8個(gè)居委會(huì)或村委會(huì)，簽約547戶家庭，簽約1817人。（4）樣

7、本機(jī)構(gòu)居民意愿，60.7%未簽約居民愿意簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，最希望獲得的服務(wù)前五項(xiàng)依次：定期體格檢查、常見疾病診治、疾病咨詢、建立健康檔案、慢病管理；多數(shù)已簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)認(rèn)知度不高，但服務(wù)滿意度高。（5）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)模式分析，按服務(wù)對(duì)象分類可分為全人群、重點(diǎn)人群、利用人群；按家庭醫(yī)生成員構(gòu)成分類為基本型、擴(kuò)充型、村醫(yī)輔助型和社會(huì)參與型；按不同責(zé)任主體分為團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)制。（6）已簽約高血壓患者簽約效果評(píng)

8、價(jià)，利用人群服務(wù)模式的效果優(yōu)于全人群和重點(diǎn)人群，社會(huì)參與型服務(wù)模式的效果優(yōu)于其余三種服務(wù)模式，鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)制優(yōu)于團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。
　　討論：
　　簽約服務(wù)實(shí)施過程中存在的主要問題是：社會(huì)參與度與重視度不夠，缺少相應(yīng)配套政策，阻礙簽約服務(wù)的實(shí)施，醫(yī)保制度和區(qū)域信息共享平臺(tái)不健全，向上轉(zhuǎn)診無法落實(shí)，全科醫(yī)生人員缺乏，團(tuán)隊(duì)成員素質(zhì)偏低，簽約數(shù)量超負(fù)荷，導(dǎo)致簽約工作流于形式，宣傳不到位，居民對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)知度有待提高，服務(wù)模式評(píng)價(jià)體系

9、還有待于進(jìn)一步完善。
　　建議：
　　政府提高重視，社會(huì)積極參與；完善制度建設(shè)，優(yōu)化政策環(huán)境，積極推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；建立長(zhǎng)效的財(cái)政保障機(jī)制，探索家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)按年人頭付費(fèi)制；規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)，提供符合法律要求的服務(wù)內(nèi)容；因地制宜，制定規(guī)范的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容；逐步健全工作評(píng)估和績(jī)效考核機(jī)制；完善醫(yī)保政策和信息共享平臺(tái)，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診；加強(qiáng)培養(yǎng)，建立一支高素質(zhì)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；循序漸進(jìn)，有序推行簽約服務(wù)；加大宣傳，提高居民知曉度和