中藥清肝方治療脂肪肝療效的CT評價(jià).pdf

1、課題背景:脂肪性肝病(FLD)，簡稱脂肪肝，是指多種因素導(dǎo)致的肝臟脂肪代謝障礙，脂類物質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，致使肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積過多，肝臟發(fā)生彌漫性脂肪浸潤（脂肪變性）及一系列病理生理變化的一種臨床病理綜合征。脂肪肝是各種肝毒性損傷的早期表現(xiàn)，如能早期診療可使其完全恢復(fù)正常;反之任其發(fā)展，部分病人可發(fā)展為中度或重度脂肪肝、肝纖維化甚至肝硬化?？梢哉f，脂肪肝是肝纖維化及肝硬化的早期病變，同時(shí)，脂肪肝還有可能是代謝綜合征的原發(fā)疾病。
　　

2、 由于生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，檢測手段的進(jìn)步，脂肪肝的發(fā)病率和檢出率明顯增多，據(jù)研究還發(fā)現(xiàn)重度肥胖性脂肪肝四分之一并存著肝纖維化，這已成為一個(gè)嚴(yán)重危害人類身體健康的常見隱患。隨著肥胖癥和代謝綜合征在全球的流行，近20年亞洲國家非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)增長迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢，中國的上海、廣州和香港等發(fā)達(dá)地區(qū)成人NAFLD患病率在15％左右。非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)進(jìn)展很慢，隨訪10～20年肝硬化發(fā)生率低(0.6％～

3、3％)，而非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者10～15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率高達(dá)15％～25％。年齡＞50歲、肥胖（特別是內(nèi)臟性肥胖）、高血壓、2型糖尿病、ALT增高、AST與ALT比值＞1以及血小板計(jì)數(shù)減少等指標(biāo)是NASH和進(jìn)展性肝纖維化的危險(xiǎn)因素。為數(shù)不多的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者[包括不明原因血清ALT和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)增高者預(yù)期壽命縮短，死因主要為惡性腫瘤、動(dòng)脈硬化性心血管疾病和肝硬化。值得重視的是，脂肪肝的危害并

4、不僅僅局限于肝臟。近年來流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者可能遠(yuǎn)在發(fā)生終末期肝病事件前，就已經(jīng)發(fā)生了與NAFLD密切相關(guān)的其他器官的嚴(yán)重?fù)p害或疾病。例如，NASH或NAFLD合并轉(zhuǎn)氨酶增高獨(dú)立于肥胖和代謝綜合征的其他組分與結(jié)直腸腺瘤和結(jié)直腸癌密切相關(guān);NAFLD特別是NASH患者2型糖尿病發(fā)病率增高并可促進(jìn)動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展;NAFLD還與慢性腎臟疾病密切相關(guān)。因此，早期診治對阻止脂肪肝的進(jìn)展和改善預(yù)后十分重要。
　

5、　 祖國醫(yī)學(xué)雖無脂肪肝的病名，但對其病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)很早就有論述，如《素問·臟氣法時(shí)論篇》云:“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒”，《素問·大奇論篇》:“肝壅，兩胠滿”，《濟(jì)生拔粹》云:“風(fēng)寒暑濕得以外襲，喜怒憂思得以內(nèi)傷，食啖生冷，過飲寒漿，擾動(dòng)沖和，如是陰氣當(dāng)生不升，陽氣當(dāng)降不降，中焦痞塞，必成脹滿”，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚篇》云:“積者，臟病也，終不移”，《張氏醫(yī)通》云:“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得濕熱傷脾”，《丹溪心法》:

6、“脅痛，肝火盛，木氣實(shí)，有死血，有痰流注”，《古今醫(yī)鑒》云:“脅痛者，……若因暴怒傷觸，悲哀氣結(jié)，飲食過度，冷熱失調(diào)……或痰積流注于血，與血相搏，皆能為痛”等。脂肪肝[7]以形體肥胖，右脅疼痛、不適，倦怠乏力等為主要臨床特征，屬中醫(yī)“脅痛”、“肝著”、“肝壅”、“積聚”、“痰濁”、“瘀血”等范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為本病起因多為過食肥甘厚味，過度肥胖，或飲酒過度，或感受濕熱疫毒，或情志失調(diào)，或久病體虛以及食積、氣滯、疫氣等，其病變部位在肝，與脾

7、、胃、腎等臟腑密切相關(guān)，其總的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛表現(xiàn)為脾氣虛弱、肝腎虧損;標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為痰濕內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀。中醫(yī)治療以化痰祛濕，活血化瘀，疏肝解郁，健脾消導(dǎo)為主，也可根據(jù)病情，輔以清熱、解毒、利膽、化積、補(bǔ)腎、養(yǎng)肝等方法。
　　 脂肪肝診斷缺乏特異的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，理論上肝穿刺活檢是診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)，可以鑒定和量化肝脂肪變、炎癥、壞死和纖維化，但其具有創(chuàng)傷性且有一定風(fēng)險(xiǎn)，不被患者接受，同時(shí)存在取樣少、取樣誤差大等缺點(diǎn)，

8、限制了它在臨床上的應(yīng)用，從而無法普及。目前，脂肪肝的影像學(xué)檢查方法主要是超聲和CT。B超診斷脂肪肝經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，用來篩選脂肪肝有一定的意義，但其診斷缺乏量化指標(biāo)，主要依靠醫(yī)生的主觀判斷，不同的操作醫(yī)生及經(jīng)驗(yàn)水平不同，超聲的不同切面以及超聲設(shè)備的不同都會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果，隨意性比較大，對照性及可重復(fù)性較差，尤其對輕度脂肪肝的診斷敏感性、準(zhǔn)確率較差，有報(bào)告指出B超診斷單純的肝脂肪化的敏感率和正確率分別為64％和97％，同時(shí)肥胖可以降低B超的敏感

9、性，這類病人脂肪肝檢出的敏感率和正確率分別為49.1％和75％。國外有學(xué)者應(yīng)用CT以不同的方法對脂肪肝進(jìn)行定量診斷研究，并與超聲對比，結(jié)果表明CT是定量診斷脂肪肝更為敏感的方法。在劉繼華等人的研究中也認(rèn)為CT是量化診斷脂肪肝的可靠方法，CT對輕度脂肪肝診斷的敏感性和準(zhǔn)確率均明顯優(yōu)于超聲檢查，且CT的可重復(fù)性及客觀性都優(yōu)于超聲。現(xiàn)階段CT對脂肪肝的診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)一直沿用肝脾CT比值，因其量化好，得到臨床醫(yī)師的肯定，故應(yīng)用廣泛，通

10、過測肝、脾CT比值，可進(jìn)行脂肪肝的診斷、分度并進(jìn)行治療前后的隨訪等定量評價(jià)。近期也有學(xué)者對肝、脾CT比值法提出不同意見，甚至尋找新的定量指標(biāo)。許驊研究發(fā)現(xiàn)脾的CT值變化范圍較大(45-58HU)，不如下腔靜脈及降主動(dòng)脈穩(wěn)定，故提出用肝與降主動(dòng)脈或下腔靜脈CT值比值定量;Panieek等提出用肌肉取代脾來作為參照物定量研究脂肪肝，但均由于研究數(shù)量有限，尚未得出明確的結(jié)論或標(biāo)準(zhǔn)，還有待于探索。
　　 目前西藥治療脂肪肝尚缺乏針對性藥

11、物，且療效不穩(wěn)定容易復(fù)發(fā);而中醫(yī)藥具有多向調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，無論是改善臨床癥狀，還是恢復(fù)肝功能等方面都取得了較好的療效。由于各種原因引起的脂肪肝在病機(jī)上有其共性，許多學(xué)者應(yīng)用專方或中藥基礎(chǔ)方并據(jù)臨床情況隨證加減，甚則中成藥治療脂肪肝，取得了較好的臨床效果。根據(jù)中醫(yī)理論和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為其多與肝膽郁熱、脾虛濕困、氣滯痰阻、瘀血內(nèi)結(jié)等有關(guān)。治當(dāng)以清肝解郁、健脾利濕、理氣化痰，化瘀散結(jié)為主。本研究所用的基礎(chǔ)方清肝方(柴胡10g，枳殼15g，

12、白芍10g，三七6g，丹參15g，制首烏20g，虎杖15g，山楂20g，決明子15g，荷葉20g)是呂志平教授治療脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)方，已經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)研制為院內(nèi)制劑，應(yīng)用于臨床十余年，療效確切，但是對其治療效果的有效性缺乏客觀的量化評價(jià)。
　　 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，中醫(yī)與西醫(yī)的相互學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為中醫(yī)四診的補(bǔ)充，已被漸漸引入到中醫(yī)對脂肪肝的診斷及治療研究中，目前，在國內(nèi)關(guān)于脂肪肝的診斷及療效評價(jià)中，一般多采用血液生化檢查、超聲檢查等

13、，應(yīng)用CT檢查方法的研究相對較少。根據(jù)文獻(xiàn)資料的統(tǒng)計(jì)分析，以及Johnston、Jacobs等對CT定性診斷與定量診斷、常規(guī)平掃與增強(qiáng)定量診斷的比較，CT在定量診斷脂肪肝上較B超診斷更為準(zhǔn)確、可靠。本研究采用清肝方系統(tǒng)治療脂肪肝，進(jìn)一步觀察中藥治療的有效性，同時(shí)探討影響脂肪肝諸因素（腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、肝功、血脂、血糖）之間的相關(guān)性;采用CT檢查對脂肪肝進(jìn)行定性定量診斷，觀察其對脂肪肝的診斷價(jià)值;并通過測定肝/脾CT值，客觀的對中藥療效進(jìn)

14、行量化評價(jià);比較B超與CT兩種方法對脂肪肝的診斷價(jià)值。
　　 目的:
　　 1.進(jìn)一步明確中藥清肝方治療脂肪肝的療效，探討影響脂肪肝諸因素（腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、肝功、血脂、血糖）之間的相關(guān)性。
　　 2.采用CT定量測定作為主要診斷與療效評價(jià)指標(biāo)，觀察CT在脂肪肝定量診斷中的價(jià)值，計(jì)算肝/脾CT值，對中藥療效進(jìn)行客觀的量化評價(jià);同時(shí)比較B超與CT兩種檢查方法對脂肪肝的診斷價(jià)值。
　　 方法:
　　

15、1.實(shí)驗(yàn)方法將60例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的脂肪肝患者隨機(jī)分為治療組和對照組，對照組30例采取調(diào)整飲食及體育鍛煉等方法進(jìn)行基礎(chǔ)治療，治療組30例除基礎(chǔ)治療外，給予中藥清肝方隨證加減治療。兩組療程均為12周。觀察記錄患者治療前后癥狀、體征，肝功(ALT、AST、AST/ALT)，血脂(TC、TG、LDL、HDL)，空腹血糖(FBG)，腹部超聲及肝/脾CT值比值變化。
　　 2.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)型變量

16、采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。脂肪肝治療前后總體療效評價(jià)（等級(jí)資料）用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行分析;治療前后肝功能、血脂、血糖及肝脾CT值比較（計(jì)量資料）用配對t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析;肝臟CT值與WC、BMI、ALT、AST、TC、TG、GLU的相關(guān)性用多元線性回歸分析;比較B超與CT兩種方法診斷脂肪肝是否有關(guān)聯(lián)用x2檢驗(yàn)及Κ檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.治療組總有

17、效率為86.7％，對照組總有效率為50.0％，兩組療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組臨床治愈率及總有效率均明顯高于對照組。
　　 2.對照組治療前后血清ALT水平降低有顯著性意義，治療組治療前后ALT、FBG水平降低有顯著性意義。
　　 3.治療組治療后TC、TG、LDL水平降低有顯著性意義，治療組患者高密度脂蛋白水平亦有所升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組治療后比較，治療組TC水平顯著低于對照組。
　　 4.治療組治療后肝

18、臟CT值及肝/脾CT比值升高均有顯著性意義;對照組治療后肝臟CT值及肝/脾CT比值亦有升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后，治療組肝臟CT值及肝/脾CT比值改善較對照組有極顯著意義。
　　 5.經(jīng)多元線性回歸分析，脂肪肝患者肝臟CT值與TG水平密切相關(guān)。
　　 6.對脂肪肝的診斷，B超與CT兩種診斷方法無顯著差異，經(jīng)Κ檢驗(yàn)，兩種診斷方法的吻合度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但吻合度一般。
　　 結(jié)論:
　　 1.中藥清肝方治療脂

19、肪肝療效顯著，可以改善患者臨床癥狀、體征。
　　 2.中藥清肝方在促進(jìn)脂肪肝患者肝功能恢復(fù)、降低甘油三酯、升高肝臟CT值和肝/脾CT值比值方面有很好的療效。CT對脂肪肝定性定量診斷，對中藥療效量化評價(jià)優(yōu)勢突出，通過測定肝/脾CT值，可以對脂肪肝進(jìn)行定性定量診斷，同時(shí)使中藥療效得到客觀的量化評價(jià)。
　　 3.B超與CT兩種方法都可用于對脂肪肝的診斷，B超經(jīng)濟(jì)、快捷，對于脂肪肝的篩查有一定意義，定性、定量比較方面CT診斷價(jià)值