基于多Agent醫(yī)療欺詐行為檢測系統(tǒng)的研究與設計.pdf

1、醫(yī)療保險作為整個社會保障體系的組成部分之一，在保障全體勞動者的健康方面發(fā)揮了重要作用。然而由于醫(yī)療保險中信息不對稱而引發(fā)的違規(guī)和欺詐行為也與之相生相伴，違規(guī)和欺詐的手段也越來越隱蔽化和專業(yè)化，風險控制也成為理論和實踐操作上的難題。在此背景下，探索將Agent技術引入該領域，利用Agent智能技術進行實時偵測，實時或準實時地檢測出醫(yī)療保險體系中出現的違規(guī)和欺詐行為，對加強醫(yī)療保險監(jiān)督工作，減少醫(yī)療保險基金的流失有著十分重要的現實意義。

2、 保人就診是在一個開放式的動態(tài)環(huán)境中，在此過程中保人、醫(yī)生及保險機構都是具有智能性和理性的行為主體以及對問題的求解能力，并能夠預測其行為的后果，這些都與Agent的特點十分相符。為此，本文提出了一個基于多Agent醫(yī)療欺詐行為檢測系統(tǒng)(Medical Fraud Detection System based on Multi—Agent，簡稱MAFDS)。系統(tǒng)中將醫(yī)療機構和保險機構分別視為對應的Agent，將欺詐行為的檢測過程視為一

3、個多Agent決策過程，它們間通過黑板提供的公共工作區(qū)獲得彼此間的信息和意圖，利用Agent的智能性和多Agent的協(xié)作能力來檢測違規(guī)欺詐的現象。 本文研究的主要工作： 1、對目前常用的異常檢測方法及Agent的相關理論和技術進行了分析，并研究了Agent技術在異常檢測中的應用。 2、對醫(yī)療保險領域的問題進行了分析，確定了異常檢測的主題及檢測流程。通過對醫(yī)療數據的分析，給出了需檢測的醫(yī)療行為，進行了用例建模。