玉林市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險

1、<p>　　玉林市城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險</p><p><b>　　定點醫(yī)療機構(gòu)申請書</b></p><p>　　申請單位： </p><p>　　申請時間： </p><p>　　玉林市人力資源和社會保障

2、局統(tǒng)一印制</p><p><b>　　填寫說明</b></p><p>　　一、本表一式兩份，請用鋼筆或簽字筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。</p><p>　　二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機構(gòu)不填寫。</p><p>　　三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設立或指定的負責城鎮(zhèn)職工（

3、居民）醫(yī)療保險定點服務管理的部門。</p><p>　　四、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險行政管理部門負責填寫。</p><p>　　五、醫(yī)療機構(gòu)向提交本申請書時，要附加以下材料：</p><p>　　1. 執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件，屬營利性醫(yī)療機構(gòu)的同時提供營業(yè)執(zhí)照副本及復印件。</p><p>　　2. 科室設置情況，各類專業(yè)技術人員人數(shù)、單位

4、領導及科室負責人名單。</p><p>　　3. 大型醫(yī)療儀器設備清單。</p><p>　　4. 上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費、住院人次、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費、出院者平均每天住院醫(yī)療費等）。</p><p>　　5. 符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料。</p><p&g