高血壓規(guī)范化診治-教學(xué)查房

1、教學(xué)查房——高血壓的規(guī)范化診治,福建醫(yī)大附屬南平第一醫(yī)院 心內(nèi)科葉家城,病歷回顧,老年女性；反復(fù)頭暈10余年、加劇1天為訴入院，多次測(cè)血壓均高于140/90mmHg，最高血壓達(dá)170/100mmHg，經(jīng)診斷“高血壓2級(jí)” 予降壓治療后（具體降壓藥物不詳），頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，但時(shí)有發(fā)生；1天前頭暈加劇，無肢體無力、黑朦、暈厥等。既往無特殊病史。入院體檢：T：36.5℃，P：74次/分，R：20次/分，Bp：210/106mmHg；心

2、、肺無明顯異常，四肢肌力、肌張力正常，神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查陰性。,輔助檢查1,急診頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞；腦白質(zhì)疏松，符合老年性腦改變。胸片：兩肺紋理增強(qiáng)、主動(dòng)脈硬化。心彩超：左室舒張功能減退。頸動(dòng)脈彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊（多發(fā)）；頭臂干斑塊（單發(fā)）。,輔助檢查2,血生化：葡萄糖 15.14mmol/L，甘油三酯 3.27mmol/L，膽固醇 7.08mmol/L，LDL-c 4.25mmol

3、/L，同型半胱胺酸 11.60umol/L，糖化血紅蛋白 11.5%。尿常規(guī)：尿糖 3+，尿蛋白 2+，潛血1+。血常規(guī)：白細(xì)胞 11.82×109/L,血紅蛋白116g/L，血小板 330.0×109/L。,原發(fā)性高血壓定義,以血壓升高（收縮壓≥ 140mmHg和（或）舒張壓≥ 90mmHg）為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱高血壓。1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）公布：未用抗高血壓藥情況下，SBP≥140m

4、mHg和/或DBP≥90mmHg（非同日三次測(cè)血壓，均符合高血壓標(biāo)準(zhǔn)）；既往有高血壓史，目前正用降壓藥，血壓低于140/90mmHg，亦診為高血壓。腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭心血管疾病死亡的主要病因之一,發(fā)病機(jī)制,交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)：神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留：各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過渡

5、灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活：血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌胰島素抵抗細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常,高血壓流行的一般規(guī)律,患病率與年齡呈正比女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性有地理分布差異。高緯度地區(qū)高于低緯度地區(qū)；高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季與飲食習(xí)慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，

6、平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者與經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平呈正相關(guān)與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動(dòng)水平呈負(fù)相關(guān)有一定的遺傳基礎(chǔ),病 理,心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗塞腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化,,臨床表現(xiàn),

7、癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀約1/5患者在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音,病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)≥130mmHg并有頭痛、視力模糊、眼

8、底出血和視乳頭水腫腎臟損害突出病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭,惡性或急進(jìn)型高血壓,并發(fā)癥,1.高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動(dòng)脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀2.高血壓腦病：重癥高血壓患者，過高的血壓突破了腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫,3.腦血管病：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作4

9、.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)檢查 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖、眼底檢查、超聲心動(dòng)圖特殊檢查 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的診斷必須以

10、未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級(jí)高血壓危險(xiǎn)分層,血壓測(cè)量基本技術(shù),規(guī)范操作，準(zhǔn)確測(cè)量血壓是高血壓診斷，分級(jí)及療效評(píng)估的關(guān)鍵。⑴測(cè)壓前準(zhǔn)備：患者測(cè)壓前30分鐘內(nèi)不喝咖啡或酒，不劇烈活動(dòng)，排空膀胱，靜坐休息5-10分鐘⑵儀器：臺(tái)式水銀血壓計(jì)，電子血壓計(jì)，動(dòng)態(tài)血壓計(jì)。,影響血壓測(cè)量準(zhǔn)確的因素,①受測(cè)者的準(zhǔn)備②體位：門診取坐位③手臂位置：桌子支撐④左右手臂：以血

11、壓較高側(cè)為常規(guī)⑤袖帶大??；袖帶與心臟位置持平⑥放氣速度2~4mmHg/秒⑦次數(shù)2-3次、至少測(cè)量2次；間隔1分鐘⑧尾數(shù)以0, 2, 4, 6, 8表示，避免偏好,正確的血壓測(cè)量,診室血壓測(cè)量程序,確定患者體位,,打開血壓計(jì)開關(guān)，檢查水銀柱液面與0點(diǎn)平齊,,患者上肢裸露，袖帶縛于上臂,,觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)，聽診器放之上,,右手充氣，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失后，上升30mmHg，緩慢放氣,,兩眼平視水銀柱凸面，聽到第一聲搏動(dòng)音為SBP，消失音為舒

12、張壓,,測(cè)量完畢，如實(shí)記錄血壓值，整理血壓計(jì),不同地區(qū)血壓的定義和分類,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動(dòng)脈縮窄,鑒別診斷,心血管疾病的危險(xiǎn)因素,·高血壓（1～3級(jí)）·男性＞55歲；女性＞65歲

13、·吸煙·糖耐量受損（餐后2小時(shí)血糖7.8～11.0 mmol/L）和（或）空腹血糖受損（6.1～6.9 mmol/L）·血脂異常TC≥5.7 mmol/L（220 mg/dl）或LDL-C＞3.3 mmol/L（130 mg/dl）或HDL-C＜1.0 mmol/L（40 mg/dl）·早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡男性＜55歲，女性＜65歲）·腹型肥胖（腰圍：男

14、性≥90 cm，女性≥85 cm或肥胖（BMI≥28 kg/m2）·血同型半胱氨酸升高（≥10 μmol/L）,靶器官的損害（TOD）,·左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyon＞38 mm或Cornell＞2440 mm·ms；超聲心動(dòng)圖LVMI：男≥125 g/m2，女≥120 g/m2·頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9 mm或動(dòng)脈粥樣斑塊·頸-股動(dòng)脈脈搏波速度≥12 m/s

15、·踝/臂血壓指數(shù)＜0.9·eGFR降低（eGFR＜60 ml·min-1·1.73 m -2 ）或血清肌酐輕度升高：男性115～133 μmol/L（1.3～1.5 mg/dl），女性107～124 μmol/L（1.2～1.4 mg/dl）·微量白蛋白尿：30～300 mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30 mg/g（3.5 mg/mmol）,并存的臨床情況,腦血管病 腦

16、出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾病 心肌梗死史，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建史，慢性心力衰竭·腎臟疾病 糖尿病腎病，腎功能受損，血肌酐：男性≥133 μmol/L （1.5 mg/dl），女性≥124 μmol/L（1.4 mg/dl），蛋白尿（≥300 mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L（

17、126 mg/ dl），餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L（200mg/dl），糖化血紅蛋白≥6.5%,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn),高血壓患者的降壓目標(biāo),在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90 mm Hg以下65歲及以上老年人的SBP應(yīng)控制在150 mm Hg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80 mm H

18、g以下腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為＜140/90 mm Hg處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理DBP低于60 mm Hg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的前提下逐漸實(shí)現(xiàn)SBP達(dá)標(biāo),中國高血壓治療指南（2010年修訂版）,治 療,改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng),高血壓藥物治療,利尿劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（AC

19、EI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）小劑量復(fù)方制劑,降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用,并發(fā)癥和合并癥的降壓治療,腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長(zhǎng)效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用β受體阻滯劑、ACEI和長(zhǎng)效鈣拮抗劑 盡可能選用長(zhǎng)效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇β受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始 有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和β受體

20、阻滯劑聯(lián)合治療,慢性腎功能衰竭：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過3mg/dl可反而使腎功能惡化糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長(zhǎng)效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制,頑固性高血壓治療,定義：使用了3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓常見原因： 血壓測(cè)量錯(cuò)誤

21、 降壓治療方案不合理（如無利尿劑） 藥物干預(yù)降壓作用 容量超負(fù)荷 胰島素抵抗 繼發(fā)性高血壓,高血壓急癥,定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高 舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg 伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害治療原則： 迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降壓 合理選擇降壓藥物

22、避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥,腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHg腦梗死：一般不做降壓處理急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑,幾種常見高血壓急癥的處理原則,繼發(fā)性高血壓的常見病因,腎

23、性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤內(nèi)分泌性疾病：嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）,篩查對(duì)象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差急進(jìn)性和惡性高血壓患者,病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：腎單位大

24、量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加RAAS激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,腎實(shí)質(zhì)性高血壓,原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,診斷： 臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部

25、或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷 腎動(dòng)脈造影可明確診斷,腎血管性高血壓,病因及發(fā)病機(jī)理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高 實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。治療：首選手術(shù)治療

26、，腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑,原發(fā)性醛固酮增多癥,發(fā)病機(jī)制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷： 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白 此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,嗜鉻細(xì)胞瘤,患者診斷,高血壓3級(jí)（很高危）；