醫(yī)學(xué)文庫網(wǎng)梅毒鄭州大學(xué)傳染病學(xué)教學(xué)詳解

1、,,,,梅 毒Syphilis,鄭州大學(xué) 武淑環(huán),概 述,梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起的一種全身慢性傳染病。主要通過性接觸傳播，可通過胎盤傳染給胎兒。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可侵犯全身各器官，造成多器官損害。早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身各器官。,病原學(xué),梅毒螺旋體 (Treponemiapallidum,TP)，1905年被發(fā)現(xiàn)，在分類學(xué)上屬螺旋體目，密螺旋體科，密螺旋體屬。T

2、P通常不易著色，故又稱蒼白螺旋體，由8～14個(gè)整齊規(guī)則、固定不變、折光性強(qiáng)的螺旋構(gòu)成，長4～14μm，寬0.2μm，以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮三種方式運(yùn)動。,TP系厭氧微生物，離開人體不易生存。煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒劑均可迅速將其殺滅，但其耐寒力強(qiáng)。,梅毒螺旋體,流行病學(xué),梅毒呈世界性流行，據(jù)WHO估計(jì)，全球每年約有1200萬新發(fā)病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。于1505年經(jīng)印度傳入我國廣東省，至今已近500年。,傳

3、染源,梅毒是人類特有的疾病，顯性和隱性梅毒患者均是傳染源，感染者的皮損分泌物、血液中含大量TP。,傳播途徑,1．性接觸傳染 約95％患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。2．垂直傳播 妊娠4個(gè)月后TP可通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒。分娩過程中新生兒通過產(chǎn)道時(shí)皮膚擦傷處發(fā)生接觸性感染。3．其他途徑 冷藏3天以內(nèi)的梅毒患者血液仍具有傳染性，可經(jīng)醫(yī)源性途徑輸入此種血液發(fā)生感染；少數(shù)患者可通過接吻、握手、哺乳或接觸污染衣物、用具而

4、感染。,發(fā)病機(jī)制,1. 梅毒螺旋體從完整的黏膜和擦傷的皮膚進(jìn)入人體后，經(jīng)數(shù)小時(shí)侵入附近淋巴結(jié)，2～3日經(jīng)血液循環(huán)播散全身，因此，早在硬下疳出現(xiàn)之前就已發(fā)生全身感染及轉(zhuǎn)移性病灶，所以潛伏期的病人或早期梅毒病人血液都具有傳染性。,發(fā)病機(jī)制,2. 梅毒侵入人體后，經(jīng)過2～3周潛伏期（稱第一潛伏期），即發(fā)生皮膚損害（典型損害為硬下疳）這是一期梅毒。 由于免疫的作用，使梅毒螺旋體迅速地從病灶中消除，螺旋體大部分被殺死，

5、硬下疳自然消失，進(jìn)入無癥狀的潛伏期，此即一期潛伏梅毒。,發(fā)病機(jī)制,3. 未被殺滅的螺旋體仍在機(jī)體內(nèi)繁殖，大約經(jīng)6～8周，大量螺旋體進(jìn)入血液循環(huán)，向全身播散。引起二期早發(fā)梅毒，皮膚黏膜、骨骼、眼等器官及神經(jīng)系統(tǒng)受損。 隨著機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)的建立，產(chǎn)生大量的抗體，螺旋體又絕大部分被殺死，二期早發(fā)梅毒也自然消失，再進(jìn)入潛伏狀態(tài)，此時(shí)稱為二期潛伏梅毒。 這時(shí)臨床雖無癥狀，但殘存的螺旋體可有機(jī)會再繁殖，當(dāng)機(jī)

6、體抵抗力下降時(shí)，螺旋體再次進(jìn)入血液循環(huán)，發(fā)生二期復(fù)發(fā)梅毒。,發(fā)病機(jī)制,4. 在晚期梅毒中，出現(xiàn)典型的樹膠樣腫，如無任何癥狀，胸部，心血管透視檢查和腦脊液檢查陰性，而僅有梅毒血清試驗(yàn)陽性，此時(shí)PCR檢測也呈陽性，則稱為晚期潛伏梅毒。 晚期梅毒常常侵犯皮膚黏膜、骨骼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)。也有部分病人梅毒血清滴度下降，最后轉(zhuǎn)陰，PCR檢測陰性，而自然痊愈。,病理解剖,1. 閉塞性動脈內(nèi)膜炎和小血管周圍炎

7、閉塞性動脈內(nèi)膜炎指小動脈內(nèi)皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞增生，使管壁增厚、血管腔狹窄閉塞。小血管周圍炎指圍管性單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。 2. 樹膠樣腫 又稱梅毒瘤（syphiloma）。該肉芽腫質(zhì)韌而有彈性，如樹膠，故得名樹膠樣腫。鏡下結(jié)構(gòu)似結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為凝固性壞死，形態(tài)類似干酪樣壞死，但壞死不如干酪樣壞死徹底，彈力纖維尚保存。,梅毒的臨床分型與分期,根據(jù)傳播途徑的不同可分為獲得性（后天）梅毒和胎傳（先天）梅毒

8、根據(jù)病程的不同又可分為早期梅毒和晚期梅毒,梅毒分期,,獲得性梅毒（后天梅毒）,胎傳性梅毒（先天梅毒）,,,早期梅毒（病程＜2年）,晚期梅毒（病程＞2年）,早期先天梅毒（ ＜ 2歲）,晚期先天梅毒（ ＞ 2歲）,,一期梅毒,二期梅毒,早期潛伏梅毒,,三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒,心血管梅毒,神經(jīng)梅毒,晚期潛伏梅毒,皮膚、黏膜、骨骼梅毒,,心血管梅毒,神經(jīng)梅毒,潛伏梅毒,潛伏期,潛伏期一般為9～90天，此期的臨床血清反應(yīng)呈陽性，

9、但無明顯癥狀。,臨床癥狀,1. 潛伏梅毒 感染梅毒后經(jīng)過一定的活動期，由于機(jī)體免疫力增強(qiáng)或不規(guī)則治療的影響，癥狀暫時(shí)消退，但未完全治愈，梅毒血清反應(yīng)仍陽性，且腦脊液檢查正常，此階段稱為潛伏梅毒。感染兩年以內(nèi)者稱早期潛伏梅毒；感染兩年以上者稱晚期潛伏梅毒。,2. 一期梅毒,主要表現(xiàn)為硬下疳，發(fā)生于不潔性交后約2～4周；常發(fā)生在外生殖器，少數(shù)發(fā)生在唇、咽、宮頸等處，同性戀男性常見于肛門或直腸；硬下疳常為單個(gè)，偶為多

10、個(gè)，初為丘疹或浸潤性紅斑，繼之輕度糜爛或成淺表性潰瘍，其上有少量黏液性分泌物或覆蓋灰色薄痂，邊緣隆起，周邊及基底部呈軟骨樣硬度，直徑1～2cm，圓形，呈牛肉色，局部淋巴結(jié)腫大。疳瘡不經(jīng)治療，可在3～8周內(nèi)自然消失，而淋巴結(jié)腫大持續(xù)較久。,3. 二期梅毒,由于TP從淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液，在體內(nèi)播散后出現(xiàn)全身癥狀；在感染后7～10周，可有低熱、頭痛、肌肉和關(guān)節(jié)痛等，也可伴肝脾腫大及全身淋巴結(jié)腫大。,（1）梅毒疹：皮疹通常缺乏特異性，可為紅斑、

11、丘疹、斑丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)、膿皰或潰瘍等，大多數(shù)泛發(fā)，不癢或輕微瘙癢。 （2）復(fù)發(fā)性梅毒疹：原發(fā)性梅毒疹自行消退后，約20%的二期梅毒患者將于1年內(nèi)復(fù)發(fā)，二期梅毒的任何癥狀均可重新出現(xiàn)，以環(huán)狀丘疹最為多見。,（3）黏膜損害：約50%的患者出現(xiàn)黏膜損害，發(fā)生在唇、口腔、扁桃體及喉，表現(xiàn)為黏膜斑或黏膜炎，并伴有滲出或灰白膜，黏膜紅腫。 （4）梅毒性脫發(fā)：約占患者的10%。多為稀疏性，邊界不清，如蟲蝕樣，少數(shù)為彌漫樣。 （5）骨關(guān)

12、節(jié)損害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎及關(guān)節(jié)炎，伴有局部疼痛。,（6）眼梅毒：主要表現(xiàn)為梅毒性虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎等，常為雙側(cè)。 （7）神經(jīng)梅毒：多無明顯癥狀，但腦脊液異常，腦脊液快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（RPR）陽性?？捎心X膜炎癥狀。 （8）全身淺表淋巴結(jié)腫大。,梅毒疹,黏膜損害,4. 三期梅毒,1/3的顯性梅毒螺旋體感染發(fā)生三期梅毒，其中晚期梅毒15%為良性，15%～20%為惡性。 （1）皮膚黏膜損害：結(jié)

13、節(jié)性梅毒疹好發(fā)于頭皮、肩胛、背部及四肢的伸側(cè)。樹膠樣腫常發(fā)生在下肢，表現(xiàn)為深潰瘍形成，萎縮樣瘢痕；發(fā)生在上額部時(shí)，常引起組織壞死，穿孔；發(fā)生于鼻中隔者則骨質(zhì)破壞，形成馬鞍鼻；發(fā)生于舌部者表現(xiàn)為穿鑿性潰瘍；陰道損害常形成潰瘍，進(jìn)而引起膀胱陰道漏或直腸陰道漏等。,（2）近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)：是梅毒性纖維瘤緩慢生長的皮下纖維結(jié)節(jié)，呈對稱性分布，大小不等，表皮正常，觸之質(zhì)硬，無痛，不活動，不破潰，無炎癥表現(xiàn)，可自行消退。 （3）心血管梅毒： 主要侵

14、犯主動脈弓部位，發(fā)生主動脈瓣閉鎖不全，即梅毒性心臟病。 （4）神經(jīng)梅毒：發(fā)生率約10%，多發(fā)生于感染TP后10～20年?？蔁o癥狀， 也可發(fā)生梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒、腦膜樹膠樣腫、麻痹性癡呆。,5. 先天性梅毒,先天性梅毒是母體內(nèi)的TP由血液通過胎盤傳入到胎兒血液中，導(dǎo)致胎兒感染。多發(fā)生在妊娠4個(gè)月后。發(fā)病年齡小于2歲者稱早期先天性梅毒，大于2歲者稱晚期先天性梅毒。先天性梅毒不發(fā)生硬下疳，常有嚴(yán)重的內(nèi)臟損害，對患兒的健康影響很

15、大，病死率高。,（1）早期先天性梅毒,多在出生后2周～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。 表現(xiàn)為消瘦，皮膚松弛多皺褶，哭聲嘶啞，發(fā)育遲緩，常因鼻炎而導(dǎo)致呼吸、哺乳困難。 皮膚損害可表現(xiàn)為斑疹、斑丘疹、水皰、大皰、膿皰等，多分布在頭面、肢端、口周皮膚，口周可見皸裂，愈后留有輻射狀疤痕。,（2）晚期先天性梅毒：患兒發(fā)育不良，智力低下，皮膚黏膜損害與成人相似。 （3）胎傳潛伏梅毒：先天性梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，而血清反應(yīng)呈陽性

16、。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）暗視野顯微鏡檢（二）梅毒血清學(xué)檢測 1. 非梅毒螺旋體血清試驗(yàn)　 2. 梅毒螺旋體血清試驗(yàn)?。ㄈ┟范韭菪w-IgM抗體檢測（四）腦脊液檢查,并發(fā)癥,1．黏膜病變易發(fā)展為慢性間質(zhì)性舌炎，是一種癌前病變，應(yīng)嚴(yán)格觀察。 2．心血管病變可相繼發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死、主動脈瘤或猝死等。 3．神經(jīng)梅毒發(fā)病緩慢，可發(fā)生脊髓膜炎，可壓迫脊髓導(dǎo)致痙攣、癱瘓。,診

17、 斷,（一）病史 包括有無不潔性交史，婚姻配偶或性伴侶有無梅毒。 （二）體格檢查 應(yīng)注意檢查其皮膚、黏膜、外陰、肛門、口腔等處。對感染較長的患者應(yīng)注意檢查心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼等。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 暗視野顯微鏡檢；梅毒血清試驗(yàn)。,鑒別診斷,（一）梅毒硬下疳同軟下疳的鑒別,（二）硬下疳同固定性藥疹的鑒別 固定性藥疹多有服用磺胺類等藥物過敏

18、史，既往可能有生殖器部位局限性潰瘍史。潰瘍邊界欠清，附近組織水腫，有滲出，瘙癢，停藥及抗過敏可迅速痊愈。 （三）硬下疳同生殖器皰疹并發(fā)局部感染相鑒別 生殖器皰疹的基本臨床過程是局部出現(xiàn)紅斑，伴感覺異常，繼之形成水皰，數(shù)天后破潰，并發(fā)細(xì)菌感染者潰瘍有膿性分泌物，多有既往發(fā)病史等。,預(yù) 后,1. 早期梅毒經(jīng)過規(guī)范的治療，硬下疳可達(dá)到根治，二期梅毒疹經(jīng)規(guī)范治療，皮疹消失，無功能性障礙。 2. 晚期皮膚黏膜、骨、關(guān)節(jié)

19、梅毒 經(jīng)規(guī)范治療能夠痊愈，形成瘢痕，功能障礙部分得到恢復(fù)，有些損害如鼻骨的樹膠腫、上腭穿孔等則不能恢復(fù)。,3. 心血管梅毒 如出現(xiàn)心衰、心絞痛發(fā)生則不能達(dá)到根治。主動脈弓降段的梅毒性動脈瘤，經(jīng)抗TP治療，可使病情穩(wěn)定，不再惡化。 4. 早期神經(jīng)梅毒的腦頂部腦膜炎、腦底部腦膜炎、橫斷性脊髓炎、腦動脈炎如不嚴(yán)重，經(jīng)治療后可望全部或部分恢復(fù)功能，嚴(yán)重者治療則多無裨益。,治 療,（一）治療原則 強(qiáng)調(diào)早期診斷，早

20、期治療，療程規(guī)則，劑量足夠。青霉素，如水劑青霉素、普魯卡因青霉素、芐星青霉素等為首選藥物。對青霉素過敏者可選四環(huán)素、 紅霉素等。部分患者青霉素治療之初可能發(fā)生赫氏反應(yīng)（Jarish-Herxheimer reaction，J-HR），可由小劑量開始加以防止。,（二）治療方案的選擇,1. 早期梅毒 芐星青霉素G 240萬U，臀部肌注，1次／周，連續(xù)2～3次；或普魯卡因青霉素G 80萬U／d肌注，連續(xù)10～1

21、5天。 青霉素過敏者可選用頭孢曲松鈉1.0g／d靜滴，連續(xù)10～14天，或連續(xù)口服四環(huán)素類藥物（多西環(huán)素100mg BID； 美滿霉素100mg BID）15天；或連續(xù)口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素0.5 QD或紅霉素0.5 QID）15天。,2. 晚期梅毒 芐星青霉素G 240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次／周，連續(xù)3～4次；或普魯卡因青霉素G 80萬U／d肌注，連續(xù)20天。 青霉素過

22、敏者可用四環(huán)素類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物30天，劑量同上。,3. 心血管梅毒,應(yīng)住院治療，對于并發(fā)心衰者，應(yīng)控制心衰后再進(jìn)行抗TP治療。為避免赫氏反應(yīng)，抗TP治療前1天應(yīng)開始口服潑尼松，連續(xù)3天。首先選用水劑青霉素G肌注，劑量第1天10萬U，第2天20萬U（分2次），第3天40萬U（分2次）；第4天起肌注普魯卡因青霉素G 80萬U/d，連續(xù)15天為1個(gè)療程，共2個(gè)療程，療程間間歇2周。青霉素過敏者處理同上。,4. 神經(jīng)梅毒,應(yīng)住院治療，為避

23、免赫氏反應(yīng)，應(yīng)口服潑尼松（同上）。首先選用水劑青霉素G 1200萬～2400萬U/d，分4～6次靜滴，連續(xù)10～14天，繼以芐星青霉素G 240萬U肌注，1次/周，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素G 240萬U/d肌注，同時(shí)口服丙磺舒（2.0g/d，分4次）連續(xù)10～14天，繼以芐星青霉素G 240萬U肌注，1次/周，連續(xù)3次。青霉素過敏者處理同上。,5. 妊娠梅毒,根據(jù)孕婦梅毒的分期不同，采用相應(yīng)的方案進(jìn)行治療，用法及用量與同期其他梅毒患

24、者相同，但妊娠初3個(gè)月及妊娠末3個(gè)月各進(jìn)行1個(gè)療程的治療。青霉素過敏者選用紅霉素類藥物口服。,6. 先天梅毒,（1）早期先天梅毒：腦脊液異常者選用水劑青霉素G 10萬～15萬U/（kg.d），分2～3次靜滴，連續(xù)10～14天；或普魯卡因青霉素G 5萬U/（kg.d）肌注，連續(xù)10～14天。 腦脊液正常者選用芐星青霉素G 5萬U/（kg.d）肌注。無條件檢查腦脊液者按腦脊液異常者的方案進(jìn)行治療。,（2）晚期先天梅毒：

25、水劑青霉素G 20～30萬U/（kg.d），分4～6次靜滴，連續(xù)10～14日；或普魯卡因青霉素G 5萬U/（kg.d）肌注，連續(xù)10～14日為1個(gè)療程，可用1～2個(gè)療程。 較大兒童的青霉素劑量不應(yīng)超過成人同期患者劑量。青霉素過敏者選用紅霉素，20～30mg/（kg·d），分4次口服，連續(xù)30天。,6. 先天梅毒,預(yù) 防,杜絕不正當(dāng)?shù)男孕袨?，提倡潔身自愛；若有可疑梅毒接觸史，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行梅毒血清試驗(yàn)，以便及時(shí)發(fā)