傳染病防控知識(shí)講座

1、傳染病,第十四章,傳染病的概念病原微生物感染人體所引起的具有傳染性的疾病,傳染病傳播必須同時(shí)具備三個(gè)基本環(huán)節(jié),傳染源，傳播途徑 ，易感人群,傳染病的流行現(xiàn)狀,發(fā)達(dá)國(guó)家與發(fā)展中國(guó)家 舊的傳染病死灰復(fù)燃，新的傳染病蠢蠢欲動(dòng),損傷部位 …… 入侵的部位 有關(guān)的組織器官損傷性質(zhì) …… 炎癥損傷機(jī)理 …… 直接損傷宿主細(xì)胞

2、 釋放內(nèi)毒素和外毒素 宿主免疫反應(yīng)引起組織損傷,傳染病的病理特點(diǎn),結(jié)核病,(Tuberculosis,TB),流行病學(xué),過(guò) 去 …… “白色鼠疫”， “十癆九死” 近20年 …… 疫情加重 現(xiàn) 在 …… 全球，中國(guó),目前，全球共有結(jié)核病人2000萬(wàn)，每年結(jié)核新增病例約800-1000萬(wàn)，死亡200-300萬(wàn)。 非洲最多，亞洲和拉丁美洲次之。

3、 中國(guó)現(xiàn)有結(jié)核病患者500萬(wàn)人，八成患者生活在農(nóng)村 。,近20年世界許多地區(qū)政策的疏忽， 使結(jié)核防治系統(tǒng)遭到破壞甚至消滅； 結(jié)核病和 HIV 的惡性聯(lián)系從而使結(jié) 核病暴漲 ； 多種抗藥性菌株 MDS-TB 的產(chǎn)生。,定義：,是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。 全身各器官均可受累，以肺結(jié)核多見，占80-90%。 特征性的病變：組織內(nèi)形成結(jié)核結(jié)節(jié)， 伴有不同程度的干酪樣壞死。,病因及發(fā)病機(jī)理,結(jié)核桿

4、菌 理化特性 …… 細(xì)長(zhǎng)略帶彎曲 專性需氧 抗一般染料，抗酸染色陽(yáng)性 經(jīng)呼吸道和消化道進(jìn)入人體 分 型…… 牛型 (M.bovis) 人型 (M.tuberculosis),卡介苗（ CBG ） …… 牛型滅毒活疫苗,1907年，卡默德和介蘭開始培養(yǎng)一株從患結(jié)核病牛的乳汁內(nèi)分離出來(lái)的致病力甚強(qiáng)的結(jié)

5、核菌。他們將該菌培養(yǎng)于含有牛膽汁的馬鈴薯培養(yǎng)基中，每隔3周移種一次，在培養(yǎng)移種過(guò)程中，用動(dòng)物進(jìn)行了200多次試驗(yàn)，整整耗費(fèi)了13年的光陰。1921年，滅毒的活結(jié)核菌苗首次被應(yīng)用于人類。,抗酸染色:紅色的為結(jié)核桿菌(圖中箭頭所示),,This Ziehl-Neelsen stain demonstrates numerous mycobacteria in lung tissue. The clustering of some of th

6、ese bacilli reflects the fact that they occupied and proliferated in the cytoplasm of a macrophage, which has since become necrotic.,致病成分與致病力,沒有內(nèi)毒素也沒有外毒素。致病力與菌體含有的脂質(zhì)，蛋白，多糖有關(guān)。這些成分幫助結(jié)核桿菌逃避巨噬細(xì)胞的殺傷，同時(shí)誘導(dǎo)遲發(fā)性超敏反應(yīng)（Delayed Hyper

7、sensitivity）引起組織的壞死。,脂質(zhì),磷脂…刺激單核細(xì)胞增生，抑制蛋白酶對(duì)組織的分解 索狀因子（cord factor）… 抑制白細(xì)胞的游走，引起慢性肉芽腫 蠟脂 D（wax D）… 是一種佐劑，與菌體蛋白結(jié)合誘發(fā)變態(tài)反應(yīng),蛋白質(zhì)： 結(jié)核桿菌有多種蛋白成分。其中一種叫做結(jié)核菌素，本身是無(wú)毒的，但與 Wax D 結(jié)合后能誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。,多糖類：

8、 引起中性白細(xì)胞浸潤(rùn)。,,發(fā)病機(jī)理,免疫反應(yīng)（Immunity）,遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（Delayed hypersensitivity）,發(fā)病機(jī)理,南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系 第十四章　傳染病,,,進(jìn)入體內(nèi),,量少毒力低,巨噬細(xì)胞非特異性殺菌,,Ag遞呈給CD4+T細(xì)胞,,再次入侵,淋巴因子釋放,,巨噬細(xì)胞聚集,,肉芽腫,,免疫反應(yīng),CD4+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞,,TGF

9、、蛋白水解酶,,,細(xì)胞壞死,CD8+T細(xì)胞,,直接殺傷靶細(xì)胞,,,干酪樣,遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng),免疫反應(yīng) …… 巨噬細(xì)胞吞噬、殺滅細(xì)菌 巨噬細(xì)胞集聚的肉芽腫形成變態(tài)反應(yīng) …… 干酪樣壞死 壞死灶周圍炎癥滲出,聯(lián)系 … 兩者伴行區(qū)別 … 防御與損傷；個(gè)體間有差異實(shí)質(zhì) … 都是 T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng)， 抗原是

10、細(xì)菌上的不同成分。,Koch現(xiàn)象,南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系 第十四章　傳染病,,結(jié)核桿菌,,初次,豚鼠,,10~14天后,局部腫脹、潰瘍,,淋巴結(jié)腫大,,全身播散而亡,,3 ~6周前少量感染,,2~3天后,局部淺表潰瘍,,愈合,,存活,（無(wú)淋巴結(jié)腫大和播散）,Koch 現(xiàn)象,初感染再感染,初感染（小兒） 淋巴結(jié)腫大，隱性菌血癥。如果免疫力 低下，發(fā)展

11、成原發(fā)性進(jìn)行性肺結(jié)核 再感染（成人） 再感染局部組織反應(yīng)劇烈，淋巴結(jié)多不 腫大，也不易全身散播,,,,,人,豚鼠,結(jié)核病的基本病理變化,變質(zhì) …… 干酪樣壞死滲出 …… 漿液和漿液纖維素性炎 增生 …… 結(jié)核結(jié)節(jié),三種病變常相伴存在，以某一種改變?yōu)橹髑?可以相互轉(zhuǎn)化。 以哪一種為主與兩組平衡有關(guān)： 機(jī)體的抵抗力 .Vs. 結(jié)核桿菌的致病力 immunity .Vs. Delayed hypersens

12、itivity,干酪樣壞死（caseous necrosis） ：,特征性病變，滲出性和增生性病變均可繼發(fā)肉眼形態(tài)狀似奶酪（質(zhì)地松軟，微黃） 鏡下為無(wú)定型物質(zhì)。脂質(zhì)來(lái)自破壞的結(jié)核桿菌和脂變的單核細(xì)胞干酪樣壞死灶內(nèi)是否含有結(jié)核桿菌？干酪樣壞死的轉(zhuǎn)歸,A tuberculosis lung with a large area of caseous necrosis. The caseous debris is yel

13、low-white and cheesy .,變質(zhì),干酪樣壞死,低倍鏡視野,干酪樣壞死,,結(jié)核結(jié)節(jié) (tubercle),,巨噬細(xì)胞 Macrophage類上皮細(xì)胞 Epithelioid cell郎罕巨細(xì)胞 Langhans giant cell 淋巴細(xì)胞 Lymphocyts 成纖維細(xì)胞 Fibroblasts,組成 …,結(jié)節(jié)中心常有干酪樣壞死,肉眼形態(tài),南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)學(xué)系

14、 第十四章 傳染病,,單個(gè)結(jié)節(jié)很小，肉眼不易看到，3—4個(gè)融合成大結(jié)節(jié)時(shí)才能看到融合結(jié)節(jié)境界清楚，粟粒大小，灰色透明，干酪樣壞死時(shí)色微黃,,,,成纖維細(xì)胞,類上皮細(xì)胞,Langhans giant cell,淋巴細(xì)胞,,,,Langhans giant cell,淋巴細(xì)胞,,,,類上皮細(xì)胞,成纖維細(xì)胞,,,,結(jié)核病基本病理變化的轉(zhuǎn)歸,變質(zhì),滲出,增生

15、,,,,,愈復(fù),惡化,愈復(fù),愈復(fù),惡化,惡化,,,完全吸收,轉(zhuǎn)向變質(zhì)和增生,纖維化、纖維包裹、鈣化,浸潤(rùn)、繼發(fā)干酪樣壞死,≥,纖維化、纖維包裹、鈣化,浸潤(rùn)、播散形成空洞,肺結(jié)核病,原發(fā)性肺結(jié)核Primary Pulmonary Tuberculosis,繼發(fā)性肺結(jié)核Secondary （Reactivation）Pulmonary Tuberculosis,原發(fā)性肺結(jié)核病 …… 機(jī)體首次感染結(jié)核桿菌 又稱

16、兒童型，初染型繼發(fā)性肺結(jié)核病 …… 機(jī)體再次感染結(jié)核桿菌 又稱成人型，再染型,結(jié)核病中最常見的一種類型,原發(fā)性肺結(jié)核病,發(fā)病人群：兒童多見，初次感染者好發(fā)部位：肺上葉下部或右下葉上部，胸膜下1cm 病理特征：原發(fā)綜合征(Primary Complex) 原發(fā)病灶，結(jié)核性淋巴管炎，肺門淋巴結(jié)結(jié)核 臨床特征：癥狀，體征，X 線片（啞鈴狀陰影） 95% 癥狀輕微或無(wú)癥狀 5% 全身

17、癥狀 （倦怠、食欲減退、體重減輕、潮熱、盜汗）,,南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系 第十四章　傳染病,原發(fā)綜合癥模形圖,結(jié)核性淋巴管炎,Primary pulmonary tuberculosis,Gohn complex. The gray-white parenchymal focus is under the pleura in the lower

18、part of the upper lobe.Hilar lymph nodes with caseation are seen.,原 發(fā) 灶Gohn’s灶,,轉(zhuǎn)歸,愈復(fù)……95%以上病例 原發(fā)灶完全吸收，纖維化；纖維包裹、鈣化 惡化……少數(shù)抵抗力低下者 原發(fā)灶和肺門淋巴結(jié)浸潤(rùn) 干酪樣壞死，空洞形成，播散 … 支氣管（少見） 淋

19、巴道播散 血道播散 … 粟粒性結(jié)核病,,南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系 第十四章　傳染病,血管,支氣管,受累淋巴結(jié)伴干酪樣壞死，下箭頭所指為一鈣化點(diǎn),受累淋巴結(jié),,,,,結(jié)核桿菌,血道,淋巴道,肺動(dòng)脈，支氣管動(dòng)脈，頸部大靜脈（上腔靜脈）,肺靜脈,肺,肺肝脾骨髓腦……,,,,,,,,結(jié)核桿菌,大量、迅速侵入血流,少量侵入血流,急性粟粒性結(jié)核病,長(zhǎng)

20、期：慢性血行播散性結(jié)核病,小部分潛伏下來(lái),肺外（肝、脾、骨髓）,大部分被清除,免疫力↓,肺尖,繼發(fā)性肺結(jié)核病,肺外結(jié)核病,,,,,,,,,,急性全身性粟粒性結(jié)核?。?,結(jié)核桿菌迅速進(jìn)入肺靜脈而由左心至全身各器官肉眼：大小，形態(tài)，分布一致的結(jié)節(jié)樣病灶鏡下：主要為增生性病變 X線見多數(shù)圓形陰影臨床上病情兇險(xiǎn)，有嚴(yán)重的結(jié)核中毒癥狀,急性肺粟粒性結(jié)核?。?可為全身性粟粒性結(jié)核的一部分結(jié)核桿菌經(jīng)肺動(dòng)脈或鄰近大靜脈播散于兩肺肉眼：大小均

21、勻一致，灰白粟粒大結(jié)節(jié)X線見大量密度均勻，大小一致的細(xì)點(diǎn)狀陰影臨床除全身中毒癥狀外， 有咳嗽，胸痛，呼吸困難，紫紺等,,南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系 第十四章　傳染病,慢性全身粟粒性結(jié)核：,急性期病程遷延3周以上結(jié)核桿菌少量反復(fù)多次進(jìn)入血流病變性質(zhì)，大小及新舊程度不一病程較長(zhǎng)，成人多見,無(wú)反應(yīng)性結(jié)核?。?條件：機(jī)體抵抗力極差，大量使用激素或免疫抑制劑癥狀：結(jié)核性

22、敗血癥，發(fā)病劇烈，迅速死亡病檢：全身各臟器無(wú)數(shù)小壞死灶，含大量結(jié)核菌，無(wú)細(xì)胞反應(yīng),發(fā)病人群：多見于成人，又稱再感染型結(jié)核病 好發(fā)部位：最先在一側(cè)或兩側(cè)肺尖部被檢出 發(fā)病機(jī)理：內(nèi)源性再感染…Simon’s病灶 　L型菌 未愈合的原發(fā)灶　

23、 肺外結(jié)核病灶　　　　　　　外源性再感染 病理變化和臨床表現(xiàn)復(fù)雜 Secondary tuberculosis, however, tends to produce more damage to the lungs than does primary tuberculosis.,繼發(fā)性肺結(jié)核,原發(fā)性肺結(jié)核病 繼發(fā)性肺結(jié)核病,結(jié)核桿菌感染

24、 初次 再次發(fā)病人群 兒童 成人特異性免疫力 先無(wú)，病程中建立 有病理特征 原發(fā)性綜合征 病變多樣,新舊

25、 病灶并存，局限起始病灶 Gohn’s 病灶 肺尖部主要散播途徑 多為淋巴道或血道 多為支氣管病程 短，大多自愈 長(zhǎng)，波動(dòng)性,,,臨床和病理分型,局灶性肺結(jié)核 浸潤(rùn)型肺結(jié)核 慢性纖

26、維空洞型肺結(jié)核 干酪樣肺炎 結(jié)核球 結(jié)核性胸膜炎,局灶性肺結(jié)核  是結(jié)核早期病變,病灶多位于右肺尖 鏡下以增生性病變?yōu)橹髦醒胗懈衫覙訅乃?病人多無(wú)自覺癥狀,屬非活動(dòng)性肺結(jié)核 轉(zhuǎn)歸…… 好…纖維化、鈣化 壞…免疫力低時(shí)發(fā)展為浸潤(rùn)型,浸潤(rùn)型肺結(jié)核 Progressive Pulmonary Tuberculosis,臨床最多見的肺結(jié)核病由局灶性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)病變以滲出為

27、主，中央常見干酪樣壞死病灶常位于鎖骨下肺組織……“鎖骨下浸潤(rùn)”有全身中毒現(xiàn)象,屬活動(dòng)性肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸…… 好…纖維化，纖維包裹，鈣化 壞…干酪樣壞死擴(kuò)大，液化形成空洞 干酪樣肺炎,浸潤(rùn)性肺結(jié)核,,,南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系 第十四章　傳染病,合理治療可被吸收,干酪樣壞死物液化排出形成空洞,空洞纖維組織增生愈合,空洞慢性

28、化,干酪樣壞死物含有結(jié)核桿菌形成干酪樣肺炎,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,形成空洞,,,,,,,慢性纖維空洞型肺結(jié)核 Cavitary Fibrocaseous Tuberculosis,由浸潤(rùn)性肺結(jié)核發(fā)展來(lái) 結(jié)核病的重要傳染源……“開放性肺結(jié)核”肉眼表現(xiàn)：同側(cè)或?qū)?cè)肺見新舊不一，大小不等，　　　　　上舊下新，相互交雜的結(jié)核病灶鏡下洞壁分三層內(nèi)層為干酪樣壞死物，內(nèi)含大量結(jié)核桿菌中層為結(jié)核性肉芽組織外層為纖維結(jié)締組織轉(zhuǎn)歸……　　

29、　　　　　　　　　　　　　　　　　　好…纖維化愈合　　　　　　開放性愈合：洞壁纖維化，支氣管上皮覆　　　　　　　　　　　蓋內(nèi)表面，引流支氣管堵塞 　壞…干酪樣肺炎,,,,,排出物中有大量細(xì)菌，通過(guò)氣道向同側(cè)肺的其他部分或上氣道傳播；通過(guò)淋巴循環(huán)向?qū)?cè)肺播散,可引起一葉或多葉，甚至雙側(cè)肺的結(jié)核病變，包括獨(dú)立小結(jié)節(jié)，伴干酪樣壞死的結(jié)核結(jié)節(jié)，大片的干酪樣壞死,干酪樣壞死灶,引流支氣管,空洞,干酪樣壞死物,結(jié)核性肉芽組織,纖維結(jié)締

30、組織,慢性纖維空洞性結(jié)核的并發(fā)癥,硬化型肺結(jié)核咯血?dú)庑鼗蚰摎庑睾斫Y(jié)核，腸結(jié)核肺膿腫,,A tuberculous cavity is filled with fresh blood which is a consequence of granulomatous erosion through the wall of a large blood vessel with rupture of the vessel. The cav

31、ity ommunicates with a bronchus.,空洞,支氣管,,,干酪樣肺炎（奔馬癆,百日癆） Tuberculous Bronchopneumonia,由浸潤(rùn)型進(jìn)展而來(lái)或 空洞播散而來(lái)。見于 免疫力極差，變態(tài)反 應(yīng)過(guò)高的患者。廣泛干酪樣壞死和結(jié)核性滲出，往往不能形成 典型的結(jié)核結(jié)節(jié)。嚴(yán)重的全身中毒癥狀,病情兇險(xiǎn),預(yù)后最差。,Galloping Consumption,,Tubercul

32、ous pneumonia: This lobe is extensively consolidated, due to widespread infection of air spaces (bronchioles and alveoli) by Mycobacterium tuberculosis. This type of spread is more likely when host defenses are compromi

33、sed. Histologically, alveoli contain necrotic material, macrophages and neutrophils, as well as mycobacteria.,孤立的，境界清楚的，有纖維包裹的球形干酪樣　壞死灶，直徑2-5cm，多單發(fā)，位于右肺上葉。來(lái)源多樣化浸潤(rùn)型肺結(jié)核被包裹結(jié)核空洞未完全引流多個(gè)干酪樣壞死灶相融合為相對(duì)靜止的病變，可保持多年不變。轉(zhuǎn)歸……

34、 好…機(jī)化、鈣化，灶內(nèi)仍有少量菌 壞…浸潤(rùn)擴(kuò)大，空洞形成,結(jié)核球 tuberculoma,,結(jié)核球 Caseating granuloma : A well-circumscribed yellow nodule with a necrotic center lies in the lung tissue.,結(jié)核性胸膜炎 Tube

35、rculous empyema,可在原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的各個(gè)時(shí)期發(fā)生，也可單獨(dú)發(fā)生而不伴肺部病變。濕性結(jié)核性胸膜炎 （滲出性胸膜炎） – 多發(fā)生于原發(fā)性結(jié)核病過(guò)程中，機(jī)體變態(tài)反應(yīng)高 – 漿液纖維素性炎，可形成胸腔積液。 – 少量可被吸收，多量被機(jī)化引起胸膜增厚粘連。干性結(jié)核性胸膜炎 （增生性胸膜炎） – 是由肺膜下結(jié)核直接浸潤(rùn)而來(lái)，常見于肺尖 – 增生性 – 纖維化修復(fù)，局部胸膜增厚粘連,,

36、At the apex of the lung, there is a pleural plaque associated with a zone of consolidation in the underlying lung.,,肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖,南京醫(yī)科大學(xué)病理學(xué)系 第十四章　傳染病,,肺外器官結(jié)核病,Extrapulmonary Tuberculosis

37、,,按結(jié)核桿菌來(lái)源分為繼發(fā)性和原發(fā)性 繼發(fā)性……　淋巴結(jié)，消化道，喉 原發(fā)性……　消化道，皮膚,腸結(jié)核病 Intestinal Tuberculosis,好發(fā)部位：回盲部原發(fā)性常發(fā)生于小兒，飲用帶菌牛奶引起原發(fā)綜合征：腸粘膜結(jié)核病灶（原發(fā)灶） 腸系膜淋巴結(jié)炎 結(jié)核性淋巴管炎繼發(fā)性多為活動(dòng)性空洞型肺結(jié)核吞咽含菌痰液引起,潰瘍型（多見）,發(fā)

38、病機(jī)制…… 腸壁淋巴組織形成結(jié)核結(jié)節(jié)、融合、干酪樣壞死病理特點(diǎn)…… 肉眼…潰瘍環(huán)行，長(zhǎng)徑與腸腔長(zhǎng)軸垂直（腰帶狀） 漿膜面纖維素滲出，結(jié)核結(jié)節(jié)形成。造成粘連 鏡下…潰瘍底部表面為干酪樣壞死物， 下層為結(jié)核性肉芽組織臨床病理…… 腹痛、腹瀉、結(jié)核毒血癥,增生型（少見）腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織和纖維素增生腸壁肥厚變硬，腸腔狹窄臨床可表現(xiàn)為慢性不完全性

39、腸梗阻癥狀右下腹捫及包塊，易誤診為腸癌,腸腔縮窄,,潰瘍形成,,結(jié)核性腹膜炎,繼發(fā)于腸結(jié)核，輸卵管結(jié)核分為干性、濕性干性：腹膜大量結(jié)核結(jié)節(jié)形成及纖維素滲出，與周圍組織廣泛粘連濕性：腹腔大量積液，漿液性或血性，腹膜大量結(jié)核結(jié)節(jié)形成，一般不粘連。,腎結(jié)核病,多由肺結(jié)核病血行播散引起病變進(jìn)行：,皮髓質(zhì)交界或腎錐體乳頭局灶性結(jié)核病變,→腎盂空洞→腎組織破壞,干酪樣壞死物,尿液,輸尿管，膀胱感染,→腎積水積膿,,,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病,骨結(jié)

40、核常見于兒童和青少年好發(fā)于脊椎骨、指骨及長(zhǎng)骨骨骺分為干酪樣壞死型（常見）和增生型冷膿腫：干酪樣壞死物液化后在骨旁形成的膿腫樣結(jié)構(gòu)，局部無(wú)紅腫熱痛，故得名關(guān)節(jié)結(jié)核多繼發(fā)于骨結(jié)核，少數(shù)血行播散結(jié)核性肉芽組織（關(guān)節(jié)滑膜），漿液纖維素滲出（關(guān)節(jié)腔）關(guān)節(jié)鼠：游離的纖維蛋白凝塊長(zhǎng)期相互撞擊可形成白色圓形或卵圓形小體,,Vertebral tuberculosis (Pott’s disease): Se