冠心病的優(yōu)化治療修改版

1、標(biāo)準(zhǔn)劑量優(yōu)化冠心病患者β受體阻滯劑治療,,審批編號(hào)411.277,022 有效期2016年8月 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的分類冠狀動(dòng)脈疾病(CAD),穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病（SCAD),心臟性猝死(SCD),?????,穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死后無癥狀性心肌缺血微血管性心絞痛PCI術(shù)后,急性冠脈綜合征（ACS),非

2、ST段抬高UA/NSTEMI,ST段抬高STEMI,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ACS早期0～48h/72h,NSTEACSSTEMI,AMI恢復(fù)期3天～1/3個(gè)月,OMI心肌梗死后1～3月之后,ICM,EFpHF,射血分?jǐn)?shù)正常,缺血性心肌病EFrHF射血分?jǐn)?shù)低,ACS發(fā)展過程PMI,,,,,,,NSTEA

3、CS,禁忌癥,,,,,,NSTEACS,無禁忌癥,?早期,足劑量！,?心率管理 :50～60bpm,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NSTEACS,長期使用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無禁忌癥,癥是否消除：消除后血流動(dòng)力學(xué)是穩(wěn)定可直接應(yīng)用ZOK ，做到心率達(dá)標(biāo)：50-60次/分有禁忌癥,?發(fā)病第0-48h：酒石酸美托洛爾片 25-

4、50mg q6h,?（每6小時(shí)評(píng)估一次禁忌癥）(AMI)早期起始劑量每24小時(shí)再次評(píng)估禁忌,(PMI)恢復(fù)期維持劑量（3天-1/3個(gè)月）(OMI)陳舊期三個(gè)月后,?49h后（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，若不穩(wěn)定繼續(xù)平片）琥珀酸美托洛爾：95-190mg qd?使用期間注意監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓及心電圖，聽診肺部。?心率達(dá)標(biāo)：50-60次/min?劑量管理：9

5、5-380mg qd,UA/NSTEMI 關(guān)于BB臨床應(yīng)用流程要點(diǎn),注：本資料根據(jù)指南要點(diǎn)整理，僅供參考，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人具體情況個(gè)體化治療

6、 ！,UA/NSTEMI禁忌癥：1.心衰表現(xiàn)；2.低心排證據(jù)（低血壓低灌注）；3.心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加；4.其他BB禁忌癥（ PR>0.24s、2~3度心臟阻滯、急性哮喘或高氣道反應(yīng)性疾病）等,,,,,,,STEMI,禁忌癥,,,,,,STEMI,無禁忌癥,?早期,足劑量！,?劑量管理 :190mg qd,,,,,,,ST

7、EMI,長期使用,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無禁忌癥,每24小時(shí)再次評(píng)估禁忌,癥是否消除：,消除后血流動(dòng)力學(xué)是穩(wěn)定可直接應(yīng)用ZOK，盡可能增至190mg qd（劑量達(dá)標(biāo)）有禁忌癥,(AMI)早期起始劑量,?發(fā)病第0-48h：酒石酸美托洛爾片 25-50mg,?,q6h-q12h,?49h后（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，若不穩(wěn)定繼續(xù)平片）,(PMI)恢復(fù)期維持劑量

8、（3天-1/3個(gè)月）(OMI)陳舊期三個(gè)月后,轉(zhuǎn)換為酒石酸美托洛爾50-100 Bid 或琥珀酸美托洛爾95-190mg qd?使用期間注意監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓及心電圖，聽診肺部。?劑量達(dá)標(biāo)：190mg qd?劑量管理：190mg qd,2013 ACCF/AHA 急性ST 段抬高型MI指南——關(guān)于BB 臨床應(yīng)用流程要點(diǎn),注：本資料根據(jù)指南要點(diǎn)整理，僅供參考，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)

9、病人具體情況個(gè)體化治療 ！,STEMI禁忌癥：1.心衰表現(xiàn)；2.低心排

10、證據(jù)（低血壓低灌注）；3.心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加；4.其他BB禁忌癥（ PR>0.24s、2~3度心臟阻滯、急性哮喘或高氣道反應(yīng)性疾?。┑?,,ACS穩(wěn)定后?伴左室收縮功能異常：,? STEMI:,必須使用，長期應(yīng)用，最大耐受量！,最大耐受量：琥珀酸美托洛爾190mg qd? NSTEACS: 必須使用，長期應(yīng)用，最大耐受量！最大耐受量：琥珀酸美托洛爾190mg qd?伴左室收縮

11、功能正常：,? STEMI:,必須使用，至少應(yīng)用>3年，最大耐受量！,最大耐受量：琥珀酸美托洛爾190mg qd? NSTEACS: 推薦使用！?（Ⅱa類)NICE clinical guideline 172,BB在穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用現(xiàn)狀BB 的 SELECT如何更規(guī)范，更安全使用,β阻劑在穩(wěn)定性冠心病患者的應(yīng)用,冠心病出院后,減輕癥狀，改善缺血 ，減少心絞痛的發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量,改善

12、遠(yuǎn)期預(yù)后，預(yù)防猝死,1. 中華心血管病雜志, 2007, 35(3): 195-206,對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者,應(yīng)用BB治療的目的是：,,,,專家共識(shí)推薦—倍阻劑在冠心病中的應(yīng)用要點(diǎn),所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用β阻滯劑；伴陳舊性MI、HF或高血壓者應(yīng)優(yōu)先使用，首選β1受體阻滯劑，使靜息心率降至55-60次/min,倍阻劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾緩釋片50-150mg每日一次,ST段抬高的MI急性期倍阻劑口服方法同

13、穩(wěn)定性冠心病,27,我國β受體阻滯劑使用率和心率達(dá)標(biāo)率均較低,上海、北京等7個(gè)城市心率達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀調(diào)查：分析1262例冠心病患者處方BB和心率達(dá)標(biāo)情況,714例56.58%,548例43.42%,Data from Laudon Survey,處方BB情況,總體心率達(dá)標(biāo)情況,239例18.94%,1023例81.06%,BB在穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用現(xiàn)狀BB 的 SELECT如何更規(guī)范，更安全使用,SELECT for Beta

14、loc ZOK,Smooth （血藥濃度最穩(wěn)）Effect （療效最肯定）Lipid （脂溶性最高）Evidence （證據(jù)最廣）Completed （劑型最全）Treatment （治療窗最合適）,Deroubaix X, e

15、t al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70.比索洛爾產(chǎn)品說明書,在降壓藥的選擇上，目前醫(yī)學(xué)界的共識(shí)是優(yōu)先選用一天一次給藥、具有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效降壓藥物。 從上圖可以看出，相較比索洛爾，在服用倍他樂克24小時(shí)后血藥濃度仍足以有效控制血壓，可有效避免在服藥后第二日清晨血壓晨峰風(fēng)險(xiǎn)。,ZOK血藥濃度最穩(wěn),ZOK血藥濃度最穩(wěn),,ZOK療效最肯定,,比索洛爾無大型冠心病相

16、關(guān)循證證據(jù),1.Am Heart J.1988;116(1P12):338-347.2.Am J Hypertens.2006;19(4):388-395.3.Lancet.1981;2:823-827.4.J Am Coll Cardiol.1985;5(6):1428-1437.5.Eur Heart J.1985;6(3):190-198.6.Eur Heart J.1985;6(3):199-226.7.Eur He

17、art J.1987;8:1056-1064.8.Lancet.2005;366(9497):1622-1632.9.Lancet.1993;342:1441-1446.10.Am Heart J.2003;146(4):721-728.,比索洛爾未獲FDA批準(zhǔn)用于心絞痛治療,IHS National Pharmacy & Therapeutics Committee Drug Class Review: Beta Blo

18、ckers,,,,,對(duì)血腦屏障的穿透力的差異：脂溶性β-受體阻滯劑較易進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng) 對(duì)肝腎功能的影響差異： 水溶性β-受體阻滯劑胃腸道吸收不完全，以原型或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄；與其他肝代謝藥物無相互作用，甚當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降(老年、腎功能障礙)時(shí)，半衰期延長，會(huì)增加蓄積風(fēng)險(xiǎn),脂溶性和水溶性的主要差異,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華心血管病雜志.2009,37(3):195-209.,ZOK脂溶性最高,ZOK脂溶性最

19、高,ESC Expert consensus document. Eur Heart J 2004, 25(15):1342-1362,,?受體阻滯劑的親脂性和長期心臟保護(hù)密切相關(guān),,倍他樂克®循證證據(jù)貫穿整個(gè)心血管事件鏈,,1.3.5.7.9.,COMMIT/CCS-2Lopressor MIAMI貝爾法斯特 APSIS哥德堡美托洛爾,M-FACT,MAPHY,MERIT-HF,MDC,17,ZOK證據(jù)最廣

20、,ZOK劑型最全,,ZOK治療窗最合適,,,BB在穩(wěn)定性冠心病中應(yīng)用現(xiàn)狀BB 的 SELECT如何更規(guī)范，更安全使用,以下就從使用原則、用法用量、注意事項(xiàng)、禁忌、撤藥、藥物過量藥物來對(duì)β受體阻滯劑（ZOK）合理優(yōu)化使用。,使用原則,β受體阻滯劑的使用要求早期、足量！ 只要無禁忌癥，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛的初始治療藥物， β受體阻滯劑能降低心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛患者死亡和再梗的風(fēng)險(xiǎn)。β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素

21、能 受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力、降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動(dòng)耐量。用藥后要求靜息心率降至55-60次/分，嚴(yán)重心絞痛患者如無心動(dòng)過緩癥狀，可降至50次/分。,BB治療SUP、UP、NSTMI的常用劑量,,用法用量,不合并心衰的患者95～190mg，一日一次。需要時(shí)可合用硝酸酯類藥物或增加劑量。合并心衰的患者心功能II級(jí)的穩(wěn)定性心力衰竭患者：推薦起始用量為23.75mg，一日一次，二周后可增至

22、47.5mg，一日一次。此后每二周劑量可加倍。長期治療的目標(biāo)用量為190mg，一日一次。心功能III-IV級(jí)的穩(wěn)定性心力衰竭患者：上述劑量減半。最大可至190mg，一日一次。嚴(yán)重癥狀穩(wěn)定性心力衰竭（心功能NYHA IV）患者有關(guān)本品的有效性/安全性的臨床對(duì)照研究資料有限，因此，這類患者的治療只能由經(jīng)驗(yàn)豐富且訓(xùn)練有素的醫(yī)生來開始。,用法用量,腎功能損害 腎功能對(duì)清除率無明顯影響，因此腎功能損害患者無需調(diào)整劑量。肝功能損害

23、 通常肝硬化患者所用琥珀酸美托洛爾的劑量與肝功能正常者相同。僅在肝功能損害非常嚴(yán)重（如旁路手術(shù)患者）時(shí)才需考慮減少劑量。對(duì)低血壓和（或）心動(dòng)過緩患者 可能需要減少所合用藥物量或減少本品的劑量。開始的低血壓不一定意味著在長期治療中患者不能耐受本品的用量，但必須在病情穩(wěn)定后才能增加劑量。,注意事項(xiàng),對(duì)嚴(yán)重的腎功能損害、伴代謝性酸中毒的各種急癥，及合用洋地黃時(shí)，必須慎重。患變異型(Prinzmetal氏)心絞痛的患者，非

24、選擇性β受體阻滯劑不能用于此類患者。選擇性β1受體阻滯劑在使用時(shí)也必須慎重。對(duì)支氣管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，應(yīng)同時(shí)給予足夠的擴(kuò)支氣管治療，β2受體激動(dòng)劑的劑量可能需要增加。美托洛爾的治療對(duì)糖代謝的影響或掩蓋低血糖的危險(xiǎn)低于非選擇性β受體阻滯劑。,報(bào)告的所有呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng),感染17458-0.8%呼吸困難27300.2%肺水腫98支氣管痙攣86-0.1%COPD276咯血71

25、-0.2%患者總數(shù)3 121108-0.6%,Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23,1 肺炎、支氣管炎或呼吸系統(tǒng)感染2 慢性阻塞性肺疾病3 1例患者可以在同一系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應(yīng),不良反應(yīng)安慰劑美托洛爾治療1年的緩釋片 凈差值 n=2001n=1990,,,,,-,-,注意事項(xiàng),糖尿病報(bào)告的所有不良反應(yīng),高血糖反應(yīng)120240.2%

26、低血糖反應(yīng)2340.1%糖尿病潰瘍1　　　　　　　　　　　　　 4　　　　 4 　　　　　 新發(fā)糖尿病43-0.1%患者總數(shù)331350.3%,Wikstrand J et al, Postgraduate Med 2002; pp 16-23Deedwania et al, Am Heart J, 2005;149:159-67,1 所有糖尿病患者2 所有使用胰島素的患者3 1例患者可以在同一

27、系統(tǒng)類發(fā)生多種不良反應(yīng),不良反應(yīng)安慰劑美托洛爾 治療1年的緩釋片 凈差值 n=2001n=1990,,,,,-,注意事項(xiàng),心源性休克或低血壓病態(tài)竇房結(jié)綜合征嚴(yán)重心動(dòng)過緩、II / III度房室傳導(dǎo)阻滯（但分支或束支阻滯不是禁忌）不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者（肺水腫、低灌注或低血壓）持續(xù)地或間歇地接受β受體激動(dòng)劑正變力性治療的患者,禁忌癥,本品不可給予心率0.24秒或收縮壓<100 mmHg的懷

28、疑急性心肌梗死的患者。心力衰竭適應(yīng)癥患者，如果其平臥位收縮壓在多次測(cè)量時(shí)均低于100 mmHg，在開始治療前應(yīng)對(duì)其是否適用本品進(jìn)行重新評(píng)估。伴有壞疽危險(xiǎn)的嚴(yán)重外周血管疾病患者。對(duì)本品中任何成份或其它β受體阻滯劑過敏者。,禁忌癥,新出現(xiàn)的LBBB，多提示左冠脈病變，不是BB禁忌癥AVB多提示右冠病變2度1型AVB仍不是BB的禁忌癥，但應(yīng)注意觀察急性下壁，右室心梗時(shí)，應(yīng)用BB應(yīng)慎重,CAD合并緩慢心律失常,如何撤藥？

29、,突然撤除β受體阻滯劑是危險(xiǎn)的，特別是在高危病人，可能會(huì)使慢性心力衰竭病情惡化并增加心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)。因此，本品應(yīng)盡可能逐步撤藥，整個(gè)撤藥過程至少用二周時(shí)間，每次劑量減半，直至最后減至半片23.75mg片劑，停藥前最后的劑量至少給4天。若出現(xiàn)癥狀，建議更緩慢地撤藥。若手術(shù)前要停用本品，必須至少在48小時(shí)前停藥，除非有特殊情況，如甲狀腺毒癥和嗜鉻細(xì)胞瘤。,如何撤藥？,病情緊急，劑量不超過50mg/d，可以立即撤藥病情穩(wěn)定，劑量超

30、過100mg/d，避免突然撤藥需撤藥時(shí)，逐漸減量至25mg/d，維持？再撤藥,藥物過量,12歲兒童給予美托洛爾450mg引起中度中毒成人給予美托洛爾1.4g引起中度中毒（ ≈ ZOK56片）給予美托洛爾2.5g引起重度中毒（ ≈ ZOK100片）給予美托洛爾7.5g引起極重度中毒（ ≈ ZOK300片）,小結(jié),對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者應(yīng)用BB治療的目的是：減輕癥狀、改善預(yù)后； 治療應(yīng)應(yīng)首選β1受體阻滯劑，使靜息心率降至55-60次