基本藥物培訓(xùn)

1、基本藥物培訓(xùn),XXX中醫(yī)院神經(jīng)病 2018年9月,背 景,1、我國(guó)抗菌藥使用率高于世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)2、管理精細(xì)化水平尚顯不足　3、感染科醫(yī)生應(yīng)參與到臨床管理中4、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)亟須優(yōu)化,基本藥"基本藥物"的概念，由世界衛(wèi)生組織于1977年提出，,基本藥物的概念,基基本藥物的概念概念,一、基本藥物概述,藥物指能影響機(jī)體生理、生化和病理過(guò)程，用以預(yù)防、診斷、治療疾病和計(jì)劃生育的化學(xué)物質(zhì)。藥品對(duì)人類而言是一把雙刃劍

2、，一方面可以防治疾病，另一方面因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可以導(dǎo)致藥源性疾病。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)不合理用藥占用藥總數(shù)的10%-25%，藥源性疾病導(dǎo)致住院或死亡僅次于心臟病，癌癥，腦卒中，位居第四?；舅幬铮褐傅氖悄軌驖M足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。,二、基本藥物制度,,中國(guó)國(guó)家基本藥物制度是對(duì)基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購(gòu)配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測(cè)

3、評(píng)價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度。2009年8月18日中國(guó)正式公布《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》、《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和《國(guó)家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分)》(2009版)，這標(biāo)志著中國(guó)建立國(guó)家基本藥物制度工作正式實(shí)施。,建立國(guó)家基本藥物制度的目標(biāo)是：2009年每個(gè)?。▍^(qū)、市）在30%的政府辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和30%的縣（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）實(shí)施基本藥物制度，包括實(shí)行省級(jí)集中網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)、

4、統(tǒng)一配送，全部配備使用基本藥物并實(shí)現(xiàn)零差率銷售。基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。到2011年，初步建立國(guó)家基本藥物制度；到2020年，全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國(guó)家基本藥物制度。,二、基本藥物制度,二、基本藥物制度,黨的十七大報(bào)告中提出“建立國(guó)家基本藥物制度，保證群眾基本用藥”的要求。（1）完善國(guó)家基本藥物目錄管理。（2）建立基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)保障機(jī)制。（3）建立基本藥物集中生產(chǎn)配送機(jī)制。

5、（4）建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備和使用制度。（5）強(qiáng)化基本藥物質(zhì)量保障體系。（6）完善基本藥物支付報(bào)銷機(jī)制。（7）完善基本藥物的價(jià)格管理機(jī)制。,二、基本藥物制度,2009年8月18日發(fā)布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》《國(guó)家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》(2012版)《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國(guó)家基本藥物處方集》,三、國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn),第一條 基本藥

6、物及國(guó)家基本藥物制度的定義第二條九部委的分工職責(zé)第三條制定和發(fā)布國(guó)家基本藥物目錄。第四條實(shí)行國(guó)家基本藥物目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整管理。第五條規(guī)范生產(chǎn)流通企業(yè)。第六條醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“六統(tǒng)一”。第七條保證質(zhì)量。第八條完善儲(chǔ)備制度。第九條加強(qiáng)合同購(gòu)銷管理。第十條，十一條價(jià)格制定第十二條零差率銷售第十三條建立基本藥物優(yōu)先合理使用制度，加強(qiáng)合理用藥管理。第十四條增補(bǔ)目錄建立第十五條患者憑處方可自行購(gòu)買。第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策。,防

7、治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選,統(tǒng)一配備使用，統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)，統(tǒng)一零差率銷售，統(tǒng)一配送，統(tǒng)一結(jié)算，統(tǒng)一保險(xiǎn)優(yōu)惠政策,四、合理用藥,所謂合理用藥是以藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)為基礎(chǔ)，有效、安全、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?四、合理用藥,適當(dāng)?shù)乃幬?、適當(dāng)?shù)幕颊撸哼x擇最有針對(duì)性的藥物治療疾病，并且這個(gè)藥物應(yīng)適合患者。例如，腎功能不好，應(yīng)盡量避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。 適當(dāng)?shù)慕o藥方案：（1）適當(dāng)?shù)膭┝浚禾貏e是特

8、殊人群的給藥劑量。（2）適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間，途徑及療程：按照藥物的藥動(dòng)學(xué)特征。（3）適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)：對(duì)疾病的精準(zhǔn)掌握，例如不同年齡的血壓目標(biāo)值，血糖目標(biāo)值。......,一張致命的處方-用藥錯(cuò)誤誰(shuí)來(lái)負(fù)責(zé),2016年4月27日，上午9時(shí)許，安徽4歲小男孩高某某因“發(fā)熱胸痛兩天”，被送往淮南市某醫(yī)院就診。儲(chǔ)主任決定給予輸液治療，在開(kāi)具處方時(shí)，誤將維庫(kù)溴銨（肌松藥）當(dāng)成化痰藥（氨溴索）開(kāi)出……中午12時(shí)5分左右，在輸注克林霉素+地塞米松、阿米卡星

9、之后，開(kāi)始輸入含有維庫(kù)溴銨的液體。隨即患兒頭暈、視力模糊、出現(xiàn)重影、看不見(jiàn)東西、嘴唇發(fā)紫、口吐白沫，兩三分鐘后患兒呼之不應(yīng)，停止呼吸，搶救無(wú)效死亡。,,4月29日，媒體曝光“4歲兒童高某某在醫(yī)院吊水后死亡”事件。4月30日，淮南市醫(yī)學(xué)會(huì)出具了《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)》。鑒定專家組認(rèn)為：淮南市某醫(yī)院醫(yī)生儲(chǔ)某用藥錯(cuò)誤，診斷與治療不符；藥師未按《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定發(fā)藥，即未予以審核處方就發(fā)藥；護(hù)士在操作過(guò)程中，未違反“三查七對(duì)”，未違反

10、操作規(guī)程，但護(hù)士在第一次使用維庫(kù)溴銨該藥時(shí)，未盡到注意義務(wù)；維庫(kù)溴銨是致死的主要原因，不排除該藥過(guò)敏致死（在未進(jìn)行尸檢的情況下）。鑒定結(jié)論是：構(gòu)成醫(yī)療事故，本病例屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)完全責(zé)任。,處方分析,處方的規(guī)范性　　醫(yī)師：違反衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，未選用淡綠色兒科專用處方、未注明臨床診斷、單張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品（11種）、書(shū)寫(xiě)不規(guī)范且字跡難以辨認(rèn)?！　∷帋煟哼`反衛(wèi)生部《處方管理辦法》的規(guī)定，審核、調(diào)配、核對(duì)、

11、發(fā)藥欄目無(wú)藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定?！　≡撎幏讲皇且话阋饬x上的“不規(guī)范”處方，不僅存在“未注明臨床診斷”嚴(yán)重問(wèn)題，而且含“高警示藥品”維庫(kù)溴銨，藥師本應(yīng)拒絕調(diào)劑。,,1.克林霉素、阿米卡星：不適宜克林霉素、阿米卡星并非上呼吸道感染的首選藥物或者一線用藥，上呼吸道感染首選藥物是青霉素類和頭孢類，如果考慮合并有支原體或衣原體的感染，可以選擇阿奇霉素。2.注射用維庫(kù)溴胺：致命性錯(cuò)誤3.維生素C、B6、利巴韋林：沒(méi)有

12、循證學(xué)依據(jù)。再次強(qiáng)調(diào)：①利巴韋林不宜用于未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者；②利巴韋林不僅有血液毒性、肝臟毒性，而且有心臟毒性；③利巴韋林具有很強(qiáng)的致畸性。4.克林霉素與阿米卡星聯(lián)用不適宜5.克林霉素的用法用量不適宜：4周及4周以上小兒嚴(yán)重感染時(shí)，克林霉素注射液的用法用量是：一日25～40mg/kg，分3～4次應(yīng)用。即單次最大給藥劑量為13mg/kg。該患兒沒(méi)有體重。如果根據(jù)2～12歲兒童體重估算公式：體重(kg)=年齡

13、15;2+8(kg)，4歲患兒的體重約16kg，單次最大給藥劑量為：213mg。,處方分析,五、以抗高血壓藥物為例,目前全國(guó)高血壓病人數(shù)已＞2億，但根據(jù)2002年調(diào)查結(jié)果，我國(guó)高血壓患病知曉率30.2%，治愈率為24.7%，控制率僅為6%。2005年-2010年1000個(gè)社區(qū)25萬(wàn)例的高血壓患者情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，9萬(wàn)例藥物治療，接近6萬(wàn)例接受聯(lián)合藥物治療。如何正確有效控制血壓已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)

14、為高血壓治療提供了合理的治療方案，但仍有一些臨床醫(yī)生，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在運(yùn)用高血壓藥物時(shí)存在誤區(qū)?？垢哐獕核幬锏牟缓侠響?yīng)用是高血壓控制率低下的原因之一總結(jié)不合理用藥的常見(jiàn)誤區(qū)，對(duì)于有效防治高血壓、提高控制率將大有裨益。,五、以抗高血壓藥物為例,常用的抗高血壓藥物主要有6類：1、鈣拮抗劑(CCB)：硝苯地平常釋、緩釋制劑，尼群地平，氨氯地平，地爾硫卓2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：卡托普利，依那普利

15、 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：纈沙坦3、利尿劑：呋塞米，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯，吲達(dá)帕胺。4、β受體阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾。 α受體阻滯劑：酚妥拉明，哌唑嗪5、交感神經(jīng)抑制藥：（1）中樞降壓藥，可樂(lè)定，甲基多巴；（2）交感神經(jīng)末梢抑制藥：利血平。6、直接擴(kuò)張血管藥物：肼屈嗪，硝普鈉,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,腎上腺素能受體抑制劑,1.降壓藥物適應(yīng)證與禁忌證了解不足選擇合適的降壓藥物,老年人 有證據(jù)表

16、明，5類主要降壓藥均有益。但老年高血壓患者中低腎素性高血壓和鹽敏感性高血壓的比例較高，二氫吡啶類CCB及利尿劑降壓效果相對(duì)較好。2009年加拿大高血壓指南中指出，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，β受體阻滯劑不應(yīng)作為年齡＞60歲的老年高血壓患者的首選治療。冠心病，穩(wěn)定性心絞痛 應(yīng)選用β受體阻滯劑、ACEI或長(zhǎng)效CCB；急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)選用β受體阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，而不宜首選CCB。,,心力衰竭 癥狀較輕

17、者用ACEI 和β受體阻滯劑；癥狀較重的可將 ACEI、β受體阻滯劑、ARB 和醛固酮受體拮抗劑與襻利尿劑合用，CCB對(duì)心衰患者無(wú)益，如作為降壓治療必須繼續(xù)使用二氫吡啶類CCB，可選用長(zhǎng)效制劑。糖尿病高血壓 首選ACEI或ARB。對(duì)于反復(fù)低血糖發(fā)作的糖尿病患者，慎用β受體阻滯劑，以免其掩蓋低血糖癥狀。除非血壓控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α受體阻滯劑。慢性腎病 ACEI、ARB 有利于防止腎病進(jìn)展，但有明顯腎功能受損者應(yīng)用AC

18、EI、ARB時(shí)，一定要復(fù)查腎功能，如果血肌酐短期升高到基礎(chǔ)值的30%以上，要慎用或者停藥。對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30 ml/分或大量蛋白尿的患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑則效果差，此時(shí)應(yīng)選用襻利尿劑。,降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不足絕對(duì)禁忌證,有痛風(fēng)史的高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑會(huì)誘發(fā)或加重痛風(fēng)嚴(yán)重腎功能衰竭、高血鉀的高血壓患者應(yīng)用保鉀利尿劑、ACEI或ARB會(huì)加重高鉀血癥 Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類的CCB

19、有可能發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯哮喘及慢性阻塞性肺病的高血壓病人應(yīng)用β受體阻滯劑會(huì)誘發(fā)和加重呼吸困難 充血性心力衰竭的高血壓患者應(yīng)用非二氫吡啶類CCB會(huì)導(dǎo)致心功能進(jìn)一步惡化,降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不足絕對(duì)禁忌證,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的高血壓患者應(yīng)用 ACEI 或ARB會(huì)導(dǎo)致腎功能急劇減退妊娠高血壓患者應(yīng)用 ACEI 或ARB可能引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，羊水過(guò)少，或新生兒腎衰，亦可能引起胎兒畸形 體位性低血壓的患者應(yīng)用α受體阻滯劑可能會(huì)導(dǎo)

20、致立起時(shí)暈厥發(fā)作,降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不足相對(duì)禁忌證,有快速性心律失常的高血壓患者慎用二氫吡啶類CCB 有充血性心衰的患者慎用二氫吡啶類CCB和α受體阻滯劑有周圍血管病、糖耐量減低或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的高血壓患者慎用β受體阻滯劑 妊娠高血壓患者應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可進(jìn)一步減少血容量，使胎兒缺氧加重，先兆子癇婦女血容量減少，除非存在少尿情況，否則不宜使用利尿劑,降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不足相對(duì)禁忌證,復(fù)方制劑的使用中注意相應(yīng)組分

21、的禁忌證。絕大部分固定復(fù)方制劑中含有噻嗪類利尿劑，痛風(fēng)的患者不宜應(yīng)用；有消化性潰瘍或抑郁癥的高血壓患者不宜應(yīng)用含利血平的復(fù)方制劑。為避免降壓藥物種類選擇的不合理，還應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)。例如，有低血鉀的患者單獨(dú)應(yīng)用排鉀利尿劑，心率快、心悸的患者應(yīng)用二氫吡啶類CCB或α1受體阻滯劑，心動(dòng)過(guò)緩的患者應(yīng)用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB，都是不合理的用藥選擇。,降壓藥物的適應(yīng)證與禁忌證了解不足相對(duì)禁忌證,大多數(shù)醫(yī)生對(duì)上述降壓藥物的禁忌證、

22、不良反應(yīng)會(huì)有所了解，但由于詢問(wèn)病史和查體不仔細(xì)，未進(jìn)行腎功能、心電圖等必要的輔助檢查，此類不合理用藥并不少見(jiàn)，必須引起高度重視。,2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng),許多臨床試驗(yàn)證實(shí)，單藥只能使有限的患者血壓達(dá)標(biāo)。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，大部分患者需要聯(lián)合用藥。HOT、UKPDS證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用≥2種的降壓藥。血壓輕度升高且總體心血管危險(xiǎn)較低的患者起始治療可以選用單藥，但初始血壓為2～3級(jí)高血壓或心血管危險(xiǎn)高或極

23、高的患者(有亞臨床器官損傷、糖尿病、腎病或相關(guān)心血管疾病者)，初始治療即應(yīng)采用聯(lián)合用藥。小劑量聯(lián)合用藥可使有不同作用機(jī)制的藥物對(duì)降壓起到協(xié)同作用，同時(shí)可以使劑量依賴性的不良反應(yīng)最小化。,同類降壓藥物聯(lián)合尼莫地平與其他CCB聯(lián)合應(yīng)用。尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管，雖然理論上這種組合沒(méi)有錯(cuò)誤，但仍然是不推薦的。同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)檫@樣聯(lián)合不僅療效不互補(bǔ)，不良反應(yīng)反而增加。當(dāng)然，也有例外的情況，補(bǔ)鉀和排鉀利尿劑的聯(lián)合是合適的，

24、比如小劑量氫氯噻嗪與阿米洛利的聯(lián)合β受體阻滯劑+ACEI 可能由于β受體阻滯劑抑制腎素而ACEI有阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的作用，因此，兩者無(wú)明顯協(xié)同降壓作用。一般情況下，不推薦這種聯(lián)合用藥，但對(duì)于高腎素型高血壓患者以及合并冠心病、心絞痛、心衰、室上性心律失常的高血壓病患者仍可選用。,藥物聯(lián)合選用不當(dāng),2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng),ACEI+ARB 雙重阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），理論上可以帶來(lái)更強(qiáng)的降壓效果，還可

25、能帶來(lái)更多心腦 血 管 的 保 護(hù) 作 用 。 然 而ONTARGET研究結(jié)果公布，讓人期待的雙重RAAS阻斷的聯(lián)合治療方案并沒(méi)有帶來(lái)預(yù)期的降低心血管事件獲益，反而增加了腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)。2009年的加拿大高血壓指南指出，除非特殊的需要(如大量蛋白尿的治療)，否則不應(yīng)該選用 ARB 與ACEI的聯(lián)合方案。,2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng),β受體阻滯劑+利尿劑 利尿劑激活交感神經(jīng)使心率增快的作用可被β受體阻滯劑拮抗；同時(shí)，利尿劑促進(jìn)鈉排泄、減少血容量

26、的作用可以抵消β受體阻滯劑收縮血管及水鈉潴留的作用，因此曾是被推薦的聯(lián)合用藥。但最新研究顯示，β受體阻滯劑與利尿劑的合用由于對(duì)血脂和血糖代謝均有一定的不良影響，尤其對(duì)防治腦血管病的效果不及其他降壓藥物。2010年中國(guó)高血壓指南中，β受體阻滯劑與利尿劑的合用是次要推薦使用的聯(lián)合治療方案。在心衰等特殊情況下，這一組合還是適用的，對(duì)于無(wú)特殊情況的高血壓患者，即使選用，也應(yīng)盡量用高選擇性的β受體阻滯劑與利尿劑的合用。,2.藥物聯(lián)合選用不當(dāng),影響

27、血壓的合并用藥及干擾降壓藥物發(fā)揮作用的合并用藥：如含麻黃堿和甘草的止咳藥，非甾體類的消炎鎮(zhèn)痛藥，質(zhì)子泵抑制劑等，除非有強(qiáng)適應(yīng)證，否則應(yīng)盡可能避免這些合并用藥，如果應(yīng)用，需注意監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物的種類和劑量。,3.不合理的藥物劑量或重復(fù)用藥,許多國(guó)產(chǎn)仿制降壓藥物如ARB劑量偏低，但ARB對(duì)心血管的保護(hù)作用只有在足夠劑量才能展現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，更好地發(fā)揮降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的作用。為使患者的血壓達(dá)標(biāo)，以及提供更有效的靶器官保護(hù)作用，降壓藥物的國(guó)

28、產(chǎn)仿制品往往需要加倍翻量，才是合理的藥物劑量。 沒(méi)有及時(shí)了解單片復(fù)方制劑的信息，有可能會(huì)造成患者在使用復(fù)方制劑的同時(shí)，不合理地加用其中的組分藥物。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。,4.忽視血壓變化,有效降壓可以降低血壓相關(guān)性心血管風(fēng)險(xiǎn)，但忽略了有潛在意義的其他血壓測(cè)量指標(biāo)如血壓的變異性。血壓在24小時(shí)內(nèi)呈持續(xù)、穩(wěn)定地達(dá)標(biāo)才有可能有效地預(yù)防靶器官損害

29、，達(dá)到預(yù)防心血管事件的目的，如降壓治療不能平穩(wěn)控制血壓，造成血壓大幅度的波動(dòng)，對(duì)于改善預(yù)后不僅無(wú)效，而且還可能有害，因此提倡采用長(zhǎng)效降壓制劑。,4.忽視血壓變化,臨床上，常見(jiàn)患者早上1次服用多種、足量長(zhǎng)效降壓制劑的情況，但許多患者仍然會(huì)出現(xiàn)晨間或夜間血壓未被控制達(dá)標(biāo)的現(xiàn)象。對(duì)于這些病人，應(yīng)該完善24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓的結(jié)果，靈活調(diào)整服藥時(shí)間，可將部分降壓藥物改在下午服用。此外，高血壓病人不宜在晚間或睡前服用降壓藥的傳統(tǒng)觀點(diǎn)也

30、應(yīng)改變，特別是對(duì)于夜間高血壓及單純夜間高血壓的發(fā)現(xiàn)，服藥時(shí)間如何調(diào)整尚待新的研究結(jié)果。,4.忽視血壓變化,由于長(zhǎng)效降壓制劑大多價(jià)格昂貴，我國(guó)的國(guó)情實(shí)際是許多高血壓患者正接受中效甚至是短效的藥物治療，如尼群地平、卡托普利等，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇這些藥物治療是恰當(dāng)?shù)?，但必須注意給藥次數(shù)，使用這些中短效降壓藥物每日至少服藥2~3次，每日單次給藥肯定是不合理的，因?yàn)闊o(wú)法做到24小時(shí)平穩(wěn)降壓，而且很可能會(huì)加大血壓變異性。,5.降壓速度操之過(guò)

31、急,高血壓患者往往喜歡快速控制血壓，有時(shí)用藥僅1周甚至僅僅2~3天，血壓雖有下降但未能達(dá)標(biāo)，患者就會(huì)埋怨藥物療效差，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)在患者初診時(shí)，開(kāi)具多種降壓藥物大劑量聯(lián)合應(yīng)用或在患者再就診時(shí)，根據(jù)患者的主訴，頻繁地給患者換藥、加藥。,5.降壓速度操之過(guò)急,除非是某些高血壓急癥(血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇的顯著升高導(dǎo)致了靶器官損害的發(fā)生)才需要快速降壓，而大多數(shù)情況下，降壓沒(méi)必要非?？?，平穩(wěn)和緩的降壓是管理血壓的最佳方式。

32、血壓非?？焖俚叵陆担?huì)發(fā)生明顯的不良反應(yīng)，如無(wú)力、疲憊和頭暈，不僅影響患者的依從性，而且缺血事件的發(fā)生率顯著升高，容易引發(fā)心臟病和腦卒中，尤其是老年患者，比較和緩的降低血壓可以避免體位性低血壓、跌倒等不良反應(yīng)以及缺血性心腦血管事件的發(fā)生。,5.降壓速度操之過(guò)急,降壓藥物的應(yīng)用宜從小劑量開(kāi)始，觀察長(zhǎng)效降壓藥物的最大療效量需要2~4周的時(shí)間，不能因?yàn)?~3天內(nèi)血壓無(wú)顯著降低就否定藥物的療效?？梢愿鶕?jù)患者的血壓變化情況，逐漸確定藥物的劑量，

33、在幾周或2~3個(gè)月內(nèi)將血壓控制達(dá)標(biāo)。,6.忽略其他危險(xiǎn)因素,降壓治療的同時(shí)要充分考慮是否合并其他危險(xiǎn)因素，如高血脂、高血糖、高尿酸等；同時(shí)也要考慮是否已有并發(fā)癥出現(xiàn)，如心腎功能不全等。要綜合分析病情，從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)，不能只單純考慮降壓。并注意調(diào)整生活方式，降低食鹽攝取量、增加高鉀和高鈣飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、注意減肥和保持良好情緒等。,藥品服用的適宜時(shí)間,適宜清晨服用的藥品適宜睡前服用的藥物哪些藥宜餐前服用哪些藥

34、宜餐后服用哪些藥宜在兩餐中間吃哪些藥適于餐中或進(jìn)食后服用,,,,,適宜清晨服用的藥品,腎上腺皮質(zhì)激素抗高血壓藥抗抑郁藥利尿藥驅(qū)蟲(chóng)藥瀉藥,適宜清晨服用的藥品,腎上腺皮質(zhì)激素人體內(nèi)激素的分泌高峰出現(xiàn)在早晨7～8時(shí)，此時(shí)服用可以避免藥物對(duì)激素分泌的反射性抑制作用，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)的抑制較輕，可減少不良反應(yīng)?？垢哐獕核幦梭w血壓由于基因、血管緊張素、一氧化氮、交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活性的不同，可分為勺型、非勺型、反勺型

35、和深勺型。對(duì)于勺型高血壓患者提倡晨起服用長(zhǎng)效降壓藥。如：美托洛爾緩釋劑、卡維地洛、硝苯地平控釋片、非洛地平、氨氯地平、左氨氯地平、氯沙坦、纈沙坦等?？墒寡帩舛扰c血壓晨峰基本同步或相遇。如果服用每日兩次的中效制劑，則以晨7時(shí)和下午15~16時(shí)各服用1次為好。一般勺型高血壓患者不宜在睡前或夜間服藥。,適宜清晨服用的藥品,抗抑郁藥抑郁的癥狀如憂郁、焦慮、猜疑等常表現(xiàn)為晨重晚輕，所以如氟西汀（百憂解）、帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）、瑞波西汀、氟伏

36、沙明等抗抑郁藥適宜早晨服用。利尿藥晨服，可避免夜間多次起夜，影響睡眠和休息，如呋塞米、螺內(nèi)酯。驅(qū)蟲(chóng)藥 四氯乙烯、甲硝唑、檳榔、南瓜子宜空腹晨服，這樣可以迅速進(jìn)入腸道，并保持高濃度。阿苯達(dá)唑、甲苯咪唑、哌嗪、雙羥萘酸噻嘧啶宜空腹服用，可以減少人體對(duì)藥物的吸收，增加藥物與蟲(chóng)體的直接接觸，增強(qiáng)療效。瀉藥硫酸鎂鹽瀉藥在晨服可迅速在腸道發(fā)揮作用，服后5小時(shí)致瀉。,適宜睡前服用的藥物,催眠藥平喘藥血脂調(diào)節(jié)藥抗過(guò)敏藥鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥

37、緩瀉藥,適宜睡前服用的藥物,催眠藥各種催眠藥的起效時(shí)間有快慢之分。平喘藥哮喘多在凌晨發(fā)作，睡前服用沙丁胺醇、二羥丙茶堿，止喘效果更好。氨茶堿的治療量與中毒量接近，早晨7點(diǎn)服用效果最好，毒性最低，所以適宜晨服。血脂調(diào)節(jié)藥包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀，提倡睡前服用。因?yàn)楦闻K合成脂肪峰期多在夜間，晚餐后服用有助于提高療效。,適宜睡前服用的藥物,抗過(guò)敏藥苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏、特非那定、賽庚定、酮替芬等服后易出現(xiàn)

38、嗜睡、困乏和注意力不集中，睡前服用安全并有助于睡眠。鈣磷代謝調(diào)節(jié)藥依降鈣素、鮭魚(yú)降鈣素于睡前服用有助于降低不良反應(yīng)。緩瀉劑酚酞、比沙可啶、液體石蠟等服后約12小時(shí)排便，睡前服用于次日晨起瀉下。,哪些藥宜餐前服用,胃黏膜保護(hù)劑健胃藥促胃腸動(dòng)力藥抗骨質(zhì)疏松藥抗生素抗高血壓藥,哪些藥宜餐前服用,胃黏膜保護(hù)劑 氫氧化鋁或者復(fù)方制劑、復(fù)方三硅酸鎂、復(fù)方鋁酸鉍等餐前服用可充分地附著在胃壁，形成一層保護(hù)屏障；鞣酸蛋白餐前服用可以

39、迅速通過(guò)胃進(jìn)入小腸，遇堿性小腸液而分解出鞣酸，起到止瀉作用。 健胃藥 如龍膽、大黃宜于餐前10分鐘服用，可促進(jìn)食欲和胃液分泌。 促胃腸動(dòng)力藥 甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、莫沙比利宜與餐前服用，以利于促進(jìn)胃蠕動(dòng)和食物向下排空，幫助消化。滋補(bǔ)藥 人參、鹿茸于餐前服用吸收快。,哪些藥宜餐前服用,抗骨質(zhì)疏松藥 為便于吸收，避免對(duì)食管和胃的刺激口服雙膦酸鹽如阿倫膦酸鈉、帕屈膦酸鈉、氯屈膦酸鈉應(yīng)空腹服用，并建議用足量水送服，服后3

40、0分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食?？股?進(jìn)食時(shí)服用阿奇霉素膠囊可使其生物利用度減少約50%。進(jìn)食時(shí)服藥，可降低羅紅霉素的吸收，延緩克拉霉素、交沙霉素的吸收，故宜于餐前1小時(shí)服用。抗高血壓藥 卡托普利于進(jìn)食時(shí)服用，可使吸收和生物利用度減少，適于餐前服用。培哚普利的降壓效果更為緩和，但食物可改變其活性代謝物培哚普利拉的生物利用度，因此，培哚普利片必須飯前服用。,哪些藥宜餐后服用,非甾體抗炎藥 包括阿司匹林、貝諾酯、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬