大動脈瘤和夾層動脈瘤介入治療進展

1、大動脈瘤和夾層動脈瘤介入治療進展,概　述,大動脈瘤和夾層動脈瘤是常見血管疾病，尸檢統(tǒng)計的發(fā)生率為2－3%。隨著老年人口比例的增加，大動脈瘤的發(fā)生率有增長趨勢。自然病程：有癥狀或（和）持續(xù)膨脹性動脈瘤的5年生存率僅10%－15%。大動脈瘤的傳統(tǒng)治療方法為外科手術，但有一定數(shù)量的癥狀性大動脈患者因合并重要臟器病變而不能手術治療。,大動脈瘤介入治療歷史,1879：美國Corradi采用非手術方法----導入鋼　　　絲和電凝方式使動脈瘤腔內形成

2、血栓；1915：美國Colt眾傘式自展式鋼絲圏隔絕動 脈瘤；1938：Blakemor和King將電凝技術首先用于 臨床；1953：人工材料（如滌淪）引入血管外科領 域； ------ 此后，上述非手術治療曾一度停滯。,在過去50年內，外科技術是治療大動脈瘤的唯一方法。,盡管如此，手術治療大動脈瘤仍然有一定比例的并發(fā)癥，即使在經(jīng)驗豐富的醫(yī)療中心，手術死亡率高

3、達2%－5%，手術和圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為15%－30%。因此，微創(chuàng)技術在近年被重新引起重視。,,1986：Balko等首先用鎳鈦合金材料制作的Z　　　　　　型帶膜支架封閉羊的實驗性動脈瘤；1987：Lawrence等用銹鋼材料制作的Z型帶膜　　　　　支架（滌淪材料覆膜）治療實驗性動　　　　　　脈瘤；1991：Parodit 和Palmaz等首先報道經(jīng)股動脈　　　　　途徑置入管狀帶膜支架治療腹主動脈　　　　　　瘤在臨床上應用成功；

4、1992：Dake等報道了用管狀Z型帶膜支架治　　　　　　療胸主動脈瘤在臨床應用成功；1994：Scott和Chuter首先報道了分叉狀帶膜　　　　　　支架治療腹主動脈瘤成功。,治 療 動 脈 瘤 帶 膜支 架 的 結 構 與 構 型,,帶膜支架的基本結構,1.金屬支架部分： 所有用于血管內置入的支架均可用于制作帶膜支架的基本結構，其中以Z形、改良Z型(包括螺旋構型和微Z型)、網(wǎng)狀、Palmaz、Wallent、S

5、trecker 型等應用較多。在制作材料方面，目前常 用材料有不銹鋼和鎳鈦合金，后者由于有獨特的溫度--記憶效應和強磁場下的磁化率很低(無熱效應和位移現(xiàn)象，適合術后MRI復查)因在，而應用有增多趨勢。為了防止支架置入后移位，有的支架 近端還專門設有鉤狀結構。,2.被覆膜部分：,主要采用已在臨床應用成功的血管移植材料。如滌淪(PETP)和聚四氟乙烯(PTFE)。前者取材容易，價格低廉，但尚在自由軟件缺乏彈性、不能擴張，被覆膜較木厚致推送系

6、統(tǒng)較粗、有一定的致血栓性等缺點；PTFE特別是可擴展型PTFE，具有生物相容性較好，致血栓性低、可制成較薄的被覆膜及可擴展等優(yōu)點。,3.被覆方式,內襯式： 膜結構襯覆于管狀支架的內 表面； 外被覆式：膜結構被 覆于管狀支架的外面； 夾層式： 支架的內外面均有被覆膜； 開窗式帶膜支架(在研究中)：可用于主動脈瘤累及重要內臟動脈 分支者。,帶膜支架的基本類型,帶膜支架的全長由金屬材料做

7、骨架，分自展式(如 Wallsent、Z型和鎳鈦合金等) 和球囊擴張 式(palmaz),以前者應用較多，后者多用于外周假性動脈瘤。 這類支架 按形態(tài)分單純管狀----用于治療 胸主動脈瘤；漸進縮細形----用于治療髂股動脈移行區(qū)動脈瘤；分叉形----用于腹主動脈瘤。,帶膜支架的導入和釋放方式,推送式：以Z型支架為代表，置入前將其壓縮于導入鞘內，用推送器將支架推至動脈瘤區(qū)，在支架釋放前， 采用固定推送器，回撤導入鞘，使

8、支架釋放出。目前導入鞘多為20—27F。拉線釋放式：帶膜支架由特制尼龍線以套環(huán)方式固定于導引導管上，在將支架送至動脈瘤區(qū)后，通過回撤活套式拉線，使支架展開。此型支架所需12---18F導入鞘。同軸套管式：帶膜支架被壓縮于一雙層同軸式導管鞘內，當帶膜支架的導管被送達動脈瘤區(qū)后，通過回撤外層導管鞘而使支架釋放。導入鞘直徑為10—16F。球囊擴張式：帶膜支架回定在球囊導管上，當支架被送達動脈瘤區(qū)后，通過擴張球囊使支架展開。,帶膜支架置入

9、術治療大動脈瘤和夾層動脈瘤的適應癥和禁忌癥,,適應癥,任何有手術治療指征的大動脈瘤和夾層動脈瘤，包括(1)癥狀性動脈瘤，如胸主動脈瘤出現(xiàn)和動脈瘤相關的疼痛和壓迫癥狀；(2)雖然無癥狀，但動脈瘤的直徑已超過鄰近正常血管直徑的2倍，或者胸主動脈瘤的直徑>70mm，腹主動脈瘤的直徑>50mm；(3)隨訪過程，動脈瘤呈進行性增大的趨勢，半年內直徑增大超過5mm ;(4)任何原因所致的假性動脈瘤；(5)大動脈的穿透性潰瘍；(6)Sta

10、nford B型夾層動脈瘤,禁忌癥,目前爭議較大，但一般認為以下情況不宜選擇支架置入術： (1)動脈瘤瘤徑存在不利解剖因素-----如動脈瘤瘤徑過短，重度鈣化，瘤徑段屈曲成角，瘤徑區(qū)存在附壁血栓等；(2)動脈瘤腔內有新鮮附壁血栓；(3)骼股動脈迂曲、合并有廣泛阻塞性病變和重度鈣化(這種情況可考慮行腹主動脈切開置入支架) qtf；(4)中---青年患者(<40歲)，如無特殊情況，一 般不宜首選支架置入術，因為這一技術

11、的遠期療效尚不明了；(5)合并嚴重重要臟器疾病、生存期<30天者；(6)未能控制的全身感染性疾病，活動性結締組織疾病。,動脈瘤和夾層動脈瘤介入治療前影像學檢查,,術前檢查的目的和意義,在考慮用帶膜支架隔離動脈瘤前，應選擇構型、長度、直徑合適的支架。由于患者的個體差異大，不同患者需要制作特定直徑和長度的支架。因此，術前精確測量動脈瘤長度、直徑、與身體長軸的角度以及動脈瘤的三維參數(shù)等十分重要。一般，支架 直徑應比置入?yún)^(qū)正常管腔的直徑大

12、2—3mm(10%--15%)，直徑過小將不能封閉動脈瘤、造 成支架周圍瘺，且可造成支架移位。支架直徑太大，在置入后將會出現(xiàn)展開不完全、被覆膜皺折形成，導致瘺形成和繼發(fā)性附壁血栓。支撐力強的支架雖于置入后可完全展開，但可對局部血管壁造成潛在性壓迫損傷，造成內皮化延遲、甚至繼發(fā)瘤樣擴張。,關于支架 的長度,目前認為以分別覆蓋動脈瘤的近側和遠側正常血管15---20mm 為宜。 置入支架太長，可造成支架折疊或折曲( Kinki

13、ng)，阻塞重要血管分支。,,此外，術前還應了解腎動脈的位置、有無副腎動脈、腸系膜下動脈和腰動脈的粗細等；盆腔區(qū)造 影以了解髂動脈的迂曲程度、有無動脈狹窄、股動脈的直徑(使用22F以上的動脈導入鞘，股動脈的直徑應不小于8mm),術前檢查的方法,常 規(guī)CT---常高估動脈瘤直徑；三維CT---可克服上述缺點；血管造 影---仍是術前檢測動脈瘤的最可靠方法，但當動脈瘤內有附壁血栓或動脈硬化斑塊時，造影檢查有可能低估動脈瘤直徑(6%--7

14、%)的情況；血管超聲波(IVUS)---是目前測量主動脈直徑最準確的方法，但測量長度則存在困難。IVUS多與血管造影檢查同時進行，或于支架置入前進行；這一方法對術后隨訪，特別是觀察支架近端與主動脈壁的關系(發(fā)現(xiàn)瘺)以及有無狹窄有重要價值。食道超 聲(TEE)---對于術前評估心功能、觀察胸主動脈瘤附壁血栓和動脈硬化斑塊以及術中封閉動脈瘤腔的即刻效果有重要價值。,,MRI---也可用于術前的診斷和測量，但考慮大多數(shù)支架為不銹鋼材料，幫

15、MRI不適合其置入術后的復查。 從臨床實用角度考慮，增強螺旋CT(三維重建)，結合術前血管造影是術前測量動脈瘤的主要方法。,帶膜支架治療胸主動脈瘤,多數(shù)胸主動脈瘤為動脈粥樣硬化所致，常合并有高血壓。導致胸主動脈瘤的其它原因有動脈中層的囊性病變(如Marfan)、感染、梅毒性大動脈炎、大動脈炎、白塞氏病、創(chuàng)傷、先天因素等。一般而言，所有胸主動脈瘤患者均應考慮行手術治療，原因在于其破裂的發(fā)生率和病死率較高。近年統(tǒng)計資料表明：

16、盡管采用表明，胸主動脈瘤擇期外科手術的病死率為5%--10% ，術后癱發(fā)生率為5%--8% ，腎功能衰竭發(fā)生率為3%--5% 。術后5年生存率為55%---75% ，10年生存率為40%----49% 。基于此，當前發(fā)展的治療大動脈的微創(chuàng)技術對于減少術中并發(fā)癥、提高患者的生活質量和遠期生存率具有重要意義。,治療胸主動脈的帶膜支架為管狀結構，置入途徑為經(jīng)股動脈途徑和經(jīng)腹主動脈遠側切開置入。,,并發(fā)癥,總發(fā)生率為25%，包括肺功能不全(患者

17、術前合并慢性阻塞性肺疾病)，腦血管意外，急性腎功能不全，局部切開處出血截癱，心肌梗塞，動脈瘤破裂。與支架置入相關的遲發(fā)(超過30天)并發(fā)癥有局部動脈夾層形成，遲發(fā)性結腸壞死，支架遠側血栓形成，支架腐蝕并破入食道，局部感染。,帶膜支架治療腹主動脈瘤,腹主動脈瘤是最常 見的大動脈瘤，尸檢發(fā)生率為2%---4%。臨床上，有癥狀的腹主動脈瘤直徑絕大多數(shù)>40mm。92%---98%的腹主動脈瘤為動脈粥樣硬化所致，在粥樣硬化過程中，動脈壁的

18、營養(yǎng)血管閉塞使中層彈力纖維發(fā)生變性、斷裂，最終使動脈壁薄弱、發(fā)筆生梭形或囊性擴張。導致腹主動脈瘤的其它原因有動脈中層的囊性病變(如Marfan)、感染、梅毒性大動脈炎、創(chuàng)傷、先天因素等，但發(fā)主率低于腹主動脈瘤。大多數(shù)腹主動脈瘤發(fā)生于腎動脈下方，并常延申到腹主動脈分叉，原因在于該段動脈壁的滋養(yǎng)血管較少；僅2%--5%的腹主動脈瘤發(fā)生于腎動脈上方。未經(jīng)外科治療 、直徑>60mm的5年生存率為5%---10% ，直徑<60mm的5

19、年生存率為50%。動脈瘤壁的附壁血栓周期性脫落造成栓塞亦常 見。另外，巨大動脈瘤可產(chǎn)生鄰近器官壓迫癥狀。,,介入技術在腹主動脈瘤治療方面受到高度重視的原因有該動脈瘤發(fā)生率高、有相當比例的癥狀性腹主動脈瘤患者屬外科高風險人群，外科治療仍然存在一定比例并發(fā)癥。,療效,支架置入成功率為95%---98%，臨床實際隔離動脈瘤的成功率為80%---90% ，近、中期療效與外科相似，圍手術期病死率為8.9%，包括結腸缺血、股動脈血栓形成、髂動脈側支

20、支架內血栓形成、栓塞等，無死亡。術后瘺發(fā)生率為12% 。影響療效的主要原因是術后瘺形成、導致隔離動脈瘤失敗。目 前，這一技術的主要適應癥為有外科治療指征的腹主動脈瘤，但手術風險高及有手術禁忌的患者。,夾層動脈瘤介入治療 動脈內膜撕裂后、血液經(jīng)此破口進入動脈壁的中層形成血腫，如果有血液持續(xù)進入并在動脈壁內剝離、造成腔隙(假腔)，即動脈夾層或夾層動脈瘤形成。夾層的假腔可經(jīng)第二處破口(re—entry)真腔溝通。夾層動脈瘤患者可