顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療進(jìn)展

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療進(jìn)展1.3支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)：是指在支架保護(hù)下將彈簧圈填入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的技術(shù)，分順序式、平行式和分期式三種。順序式即先騎跨動(dòng)脈瘤開口放置支架，再使微導(dǎo)管穿過(guò)支架網(wǎng)眼進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔，送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，但支架的預(yù)置有時(shí)會(huì)阻礙微導(dǎo)管到位，且微導(dǎo)管的穿插有可能造成支架移位。平行式即先將微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，再騎跨動(dòng)脈瘤開口放置支架，繼而送入彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤，但微導(dǎo)管的撤出仍可能造成支架移位。分期式即支架放置1個(gè)月后再行彈簧圈栓

2、塞，此時(shí)支架因內(nèi)膜化而相對(duì)固定，但支架放置后抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用有可能導(dǎo)致待栓塞動(dòng)脈瘤破裂。其它風(fēng)險(xiǎn)包括：(1)支架誘導(dǎo)內(nèi)皮增殖，導(dǎo)致血管狹窄，附加放射性或藥物涂層的改良支架可能有助于降低該風(fēng)險(xiǎn)(2)支架具有潛在的致血栓性，術(shù)中正確抗凝、術(shù)后長(zhǎng)期抗血小板治療有助于預(yù)防缺血性腦卒中，但另一方面又會(huì)干擾和延遲動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓形成(3)支架通過(guò)迂曲血管時(shí)易引起血管痙攣(4)支架累及穿通支開口，特別是累及基底動(dòng)脈兩側(cè)的穿通支，可能導(dǎo)致缺血或梗

3、塞。1.4雙微導(dǎo)管技術(shù)：動(dòng)脈瘤內(nèi)放置兩個(gè)微導(dǎo)管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強(qiáng)，不易突入載瘤動(dòng)脈。由于在一根載瘤動(dòng)脈內(nèi)同時(shí)操作兩根微導(dǎo)管，故技術(shù)難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，術(shù)中必須注意持續(xù)灌洗導(dǎo)管和系統(tǒng)肝素化。2表面改良的彈簧圈2.1新一代GDC——Matrix彈簧圈(Boston公司)：被覆共聚物涂層聚乙二醇聚乳酸，其體積占彈簧圈總體積的70%，在90天內(nèi)可在體內(nèi)完全吸收。

4、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，同老一代GDC相比，Matrix彈簧圈致血栓能力更強(qiáng)，能促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，故有望降低動(dòng)脈瘤再通率，同時(shí)栓塞后動(dòng)脈瘤的體積可隨共聚物的吸收而縮小。但臨床效果尚有待調(diào)查和隨訪。2.2HES(HydrocoilEmbolicSystem)彈簧圈(Microvention公司)：被覆水凝膠涂層Hydrogel——一種遇水膨脹的丙烯酸共聚物。HES彈簧圈被置于血液中5分鐘后，羧基的去質(zhì)子化作用使共聚物吸收水分而膨脹20

5、分鐘后膨脹完全，彈簧圈直徑達(dá)原來(lái)的3倍。這種能在體內(nèi)自發(fā)膨脹的生物彈簧圈有望提高動(dòng)脈瘤的完全栓塞率和降低遠(yuǎn)期再通率。2.3放射性彈簧圈：將32P離子植入普通彈簧圈表面制成放射性彈簧圈，32P的原位放射作用能促進(jìn)動(dòng)脈瘤瘤腔纖維化和瘤頸新生內(nèi)皮生長(zhǎng)，從而有望降低動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期再通率。32P釋放的β射線穿透力極弱，不接觸彈簧圈的組織免受放射影響。2.4纖毛彈簧圈：將滌綸纖毛覆于可脫彈簧圈表面，增強(qiáng)彈簧圈的致血栓性，可用于栓塞巨大動(dòng)脈瘤或破裂動(dòng)脈瘤

6、的子囊，也可用于閉塞載瘤動(dòng)脈。3帶膜支架支架被覆共聚物薄膜即帶膜支架，又名人工血管。薄膜成分可以是可降解性共聚物(如聚乙醇酸、聚乳酸等)，也可以是不可降解性共聚物(如聚氨酯、硅樹脂、聚酯等)。帶膜支架能夠在血循環(huán)中屏蔽動(dòng)脈候很難做到完全閉塞動(dòng)脈瘤；（2）花費(fèi)巨大，像這種直徑3cm的巨大動(dòng)脈瘤，用支架結(jié)合彈簧圈治療，恐怕至少需要20萬(wàn)。點(diǎn)擊此處參考我的文章《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療圖說(shuō)之四：什么是支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)？》3、血管搭橋術(shù)：不屬于介入

7、治療，需要開顱治療，即將載瘤動(dòng)脈結(jié)扎閉塞，同時(shí)行血管搭橋（將頸外動(dòng)脈分支與頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端分支吻合以保證頸內(nèi)動(dòng)脈分支的血供）?；ㄙM(fèi)可能需要45萬(wàn)元錢。具體哪種術(shù)式適合該患者，需要看影像學(xué)資料來(lái)評(píng)估。點(diǎn)擊這里查看我的門診時(shí)間。另外，建議咨詢天壇醫(yī)院張東主任，他是做血管搭橋術(shù)的專家急性出血期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的術(shù)后處理急性出血期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的術(shù)后處理——致董戈醫(yī)生和相關(guān)同道致董戈醫(yī)生和相關(guān)同道發(fā)表時(shí)間：20090912發(fā)表者：呂明(訪問(wèn)

8、人次：455)（1）脫水降顱壓。繼發(fā)性腦水腫的高峰期往往在腦出血后4～7天，以后會(huì)逐漸緩解。董戈醫(yī)生的病人現(xiàn)在處于出血后第6～7天，給予20%甘露醇250mlivdripq8h并交替應(yīng)用速尿是適宜的，可根據(jù)腰穿所測(cè)腦壓的水平給予調(diào)整，但出血后10天之內(nèi)暫時(shí)不要急于減量，以后可逐步減量直至停用。（2）激素。出血急性期給予地塞米松或甲強(qiáng)龍靜滴能夠緩解繼發(fā)性腦水腫和造影劑反應(yīng)，一般可持續(xù)應(yīng)用1周～10天，中間劑量減半。注意合并應(yīng)用抑酸劑（如法

9、莫替丁、洛賽克等），以防應(yīng)激性潰瘍。（3）解痙。蛛網(wǎng)膜下腔出血及其代謝產(chǎn)物會(huì)刺激腦動(dòng)脈造成痙攣，往往在出血后3天～2周期間最重，鈣離子拮抗劑尼莫地平是常用的解痙藥?？捎?0mg50ml制劑的尼莫通持續(xù)靜脈泵入，泵速一般為5mlh。泵入期間注意監(jiān)測(cè)血壓，如血壓較低要降低泵速或暫時(shí)停用，以防血壓過(guò)低造成腦灌注不足。尼莫地平靜脈應(yīng)用可持續(xù)2周，之后改口服1～2個(gè)月。（4）擴(kuò)容?？捎玫头肿佑倚囚蛉f(wàn)汶等膠體液擴(kuò)容，有助于改善腦灌注和微循環(huán)。病

10、人血壓以維持于正常范圍稍高水平為宜，以保證腦灌注。（5）補(bǔ)液。甘露醇和速尿都是排鉀利尿藥物，因此脫水期間注意補(bǔ)鉀。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血生化，防治水電平衡紊亂。鼓勵(lì)病人進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如有嘔吐或因意識(shí)障礙不能進(jìn)食，則注意靜脈營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)鼻飼。（6）止血藥停用。動(dòng)脈瘤栓塞后，再出血的威脅掃除；高凝狀態(tài)、繼發(fā)性腦血管痙攣成為主要威脅，因此下一步的治療重點(diǎn)相應(yīng)轉(zhuǎn)為對(duì)腦缺血的防治。（7）腰穿。腰穿是蛛網(wǎng)膜下腔出血后防治腦血管痙攣和遲發(fā)性腦積水的不可替

11、代的重要措施。穿刺成功后第一步是要測(cè)量腦壓，如高于250mmH2O，則應(yīng)在20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿40mg靜脈入壺后再釋放血性腦脊液，如果一開始腦脊液的自然流速過(guò)快，可用針芯半堵針尾以降低流速。每次腰穿可釋放20～40ml腦脊液，或釋放至腦脊液自然流速極慢為止。一般每天或隔天做一次腰穿。如果蛛網(wǎng)膜下腔出血量較大，可考慮行腰大池引流。注意引流袋要高于頭部10～15cm，位置過(guò)低會(huì)造成腦脊液引流過(guò)度從而引起低顱壓性頭痛。一般3～