彭思江病例匯報修改版

1、,貴陽市第四人民醫(yī)院貴陽市骨科醫(yī)院www.gy4y.com,病例討論 ICU 李虹,,病史匯報,男性，44歲，住院號：169677。主訴：“反復上腹部疼痛5天，加重1天”入院?，F(xiàn)病史：5天前患者大量飲酒后出現(xiàn)上腹疼痛，就診于私人診所，癥狀無緩解，期間仍未戒酒，1天前飲酒后腹痛加重，疼痛放射至腰部，呈鈍痛，伴腹脹、惡心，無嘔吐、腹瀉及黑便，無發(fā)熱不適。,既往史和個人史,既往史：既往無特殊病史。個人史：飲

2、酒20+年，約1斤/日，未戒。,體格檢查,體查：T：36.0℃ P：129次/分 R：26次/分 BP：62/44mmHg，危重病容，時有恍惚，GlaSgow評分14分，呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音；心律齊，心率129次/分，各瓣膜無雜音；腹稍脹，全腹軟，左上腹壓痛，腸鳴音弱，約2次/分。余無特殊。,輔助檢查,,,入院診斷,1、急性重癥胰腺炎（酒精源性、脂源性）并多器官功能障礙綜合征； 2、慢性酒

3、精中毒； 3、混合型高脂血癥； 4、脂肪肝。,治療24小時后病情,患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼之睜眼，24小時入量5166ml,出量3515ml（尿量85ml；24小時腹腔引流2930ml，性質(zhì)深咖色，胃腸引流450ml，土黃色，大便黃稀50ml。）查體：T：36.8℃ P：122次/分 R：23次/分 BP：121/57mmHg（去甲腎上腺素1.5u/kg.min）SPO294%（SIMV f14次/分，P

4、I10.0cmH2O,FiO260%)；危重病容，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼之睜眼，球結(jié)膜輕度水腫，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音；心律齊，心率次122次/分，未聞及雜音及心包摩擦音；腹膨隆，未見胃、腸型及蠕動波，叩診鼓音，輕度肌緊張，壓痛、反跳痛因鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)查不出，肝脾肋下未觸及，未見Cullen征及Grey-Turner征，腸鳴音消失，移動性濁音可疑。,,血常規(guī)示：WBC4.68×10 9/L↑； 胸水常規(guī)示：性質(zhì)血性，

5、蛋白定性2+，比重1.034，總細胞計數(shù)38100×109 /L↑，有核細胞計數(shù)19600×109 /L↑； 血生化示肝功：ALT28-34u/L↑ AST 206-360u/ L↑； 腎功：UREA11.85-2.49mmol/l Cr43.1-145.6umo l/l ↑ UA194-966umol /l ； 淀粉酶：AMY704-2304IU/L↑ LPS1390-2922

6、.3U/L↑； 血氣分析示：PH 7.37，PCO230.5mmHg PO236mmHg，HCO3-18.6mmol/L，BE-6.9mmol/L。 腹腔壓力17mmHg，腹圍82cm。,輔查,治療,予重癥監(jiān)護，半臥位，禁食；胃腸減壓、補液、抑制胰腺分泌（奧曲肽）、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦+替硝唑）、通便（生大黃）、清除炎性介質(zhì)（烏司他汀、血必凈）、去甲腎上腺素升壓、機械通氣、CRRT。,第二天（11月16日）,

7、11月16日腹脹加重，伴輕度肌緊張。床旁彩超見大量腹水；急請普外科會診后行雙側(cè)腹腔穿刺置管引流術(shù)，為左右腹部各一細管，共引出血性液體900ml。呼吸機模式為SIMV（ f14次/分，PI10.0 cmH2O,FiO280%），SPO2維持于86%左右。,第三天（11月17日）,腸鳴音消失。腹圍82cm，腹壓21mmHg，＞20mmHg，考慮腹腔間隙綜合癥。繼續(xù)保持引流管通暢，監(jiān)測腹壓，考慮早期行空腸插管，刺激腸功能。血氧上升S

8、PO294%（SIMV f14次/分，PI10.0 cmH2O,FiO260%)。,第四天（11月18日）,出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2℃，查體腹部膨隆，輕度肌緊張，腸鳴音消失。腹圍86cm，腹壓26mmHg，＞25mmHg考慮外科手術(shù)治療。血常規(guī)：白細胞＜4.0X109/L，中性粒偏高，PCT＞5.0ng/ml，停用頭孢哌酮舒巴坦+替硝唑，改用碳青霉烯類抗生素亞胺培南1.0 bid 靜滴抗感染。SPO295%（SIMV f16次/

9、分，PI16.0cmH2O,FiO240%)。,第五天（11月19日）,腹脹程度較前加重。腹圍87.0cm，腹壓27mmHg。SPO 295%（SIMV f16次/分，PI14.0cmH2O ,FiO240%)。,第六天（11月20日）,左右腹腔管引流不暢（管腔過細），普外科會診后，行左側(cè)腹部切開置管引流術(shù)，引出血性液體，量約1500ml。SPO 295%（SIMV f16次/分，PI1 4.0 cm H2O,FiO260%)。,

10、液體管理,,持續(xù)CRRT109h。,生命征,,HR,,血氣結(jié)果,,PCO2及PO2值,,HCO3-及BE-值,,血常規(guī),,超敏C反應蛋白,11月18日：PCT4.76ng/ml。,淀粉酶,,脂肪酶,,鈣離子,,肝功能,,血脂,,腎功能,,床旁腹部彩超,,11.17,11.18,病原學檢查,,二、疑問？？？,空腸管是否優(yōu)于鼻胃管予腸內(nèi)營養(yǎng)？外科干預的時機及方式？該患者有無使用抗生素指征？,,貴陽市第四人民醫(yī)院貴陽市骨科醫(yī)院,謝謝！,

11、,經(jīng)驗總結(jié),1.入院后 48 小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。鼻腸管并不優(yōu)于鼻胃管，不能因為留置鼻腸管而延遲進食。對腸內(nèi)營養(yǎng)的推薦優(yōu)于腸外營養(yǎng)。2.加強宣教，提高群眾的預防意識。,與指南對照,暴發(fā)型急性胰腺炎（FAP）在早期即出現(xiàn)多器官功能障礙，在重癥監(jiān)護室加強臟器功能支持是有必要的。FAP早期，由于多種毒素的作用，毛細血管滲漏，短期內(nèi)血容量丟失較多，導致低血容量性休克，進一步加重了組織灌注不足及細胞缺氧，故病程早期需及時糾正休克，補充血容量，糾

12、正水、電解質(zhì)紊亂，快速穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)。早期使用抑制胰液分泌及抑制胰酶活性的藥物，減輕胰腺的自身消化及減少炎癥因子的釋放。早期預防性使用抗生素，降低感染性胰腺壞死的發(fā)生率。加強營養(yǎng)支持，同時合用增強患者免疫功能的藥物，改善機體免疫狀態(tài)。積極糾正低氧血癥，早期應給予吸氧，以提高患者的血氧濃度，出現(xiàn)ARDS后及時予呼吸機行機械通氣治療。力爭在短時間內(nèi)使腸道功能恢復，以減輕腹脹，減少毒素吸收。對于有腹內(nèi)高壓、胰腺壞死感染、胰周膿腫，腹腔合并感染，

13、應立即手術(shù)。針對細胞因子在FAP發(fā)病中的作用，盡快清除體內(nèi)炎性細胞因子和炎性介質(zhì)，可以改善肺部氣體交換，穩(wěn)定血流動力學，通過超濾脫水，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，替代腎臟功能，減輕液體負荷過重，便于營養(yǎng)支持，使機體代謝達到正氮平衡，清除炎癥介質(zhì)，阻斷胰腺炎癥的放大反應，恢復器官正常功能，改善了患者的預后。,,廣東醫(yī)學附屬湛江中心醫(yī)院 肝膽外科（李榮 陳博藝 劉寧江 高焱明）發(fā)表的關(guān)于（暴發(fā)型急性胰腺炎外科干預的價值）的文獻內(nèi)容大概如下：

14、 對照組（手術(shù)組與非手術(shù)）實驗，結(jié)果證明手術(shù)組死亡率為15%，而非手術(shù)組死亡率為35.7%，手術(shù)組死亡率明顯低于非手術(shù)組。 實驗證明傳統(tǒng)手術(shù)方式會使病理性胰腺組織進一步遭到人為破壞，導致有自愈能力胰腺組織不能恢復，加重全身循環(huán)和代謝紊亂，增加死亡率，成為手術(shù)后腸道細菌移位、創(chuàng)面以及腹腔內(nèi)和全身嚴重污染的重要因素。他們至1996年以來采用對機體干擾小且有效的腹腔鏡手術(shù)沖洗腹腔、置管引流，待病情穩(wěn)定、胰腺壞死界限清除、胰