急性生理與慢性健康評分apacheii評分細(xì)則

1、APACHEII 評分細(xì)則 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation急性生理與慢性健康評分,背景,為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，臨床需要一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。,背景,Knaus等認(rèn)為,加強治療的一個主要功能就是檢測和治療急性生理學(xué)的異常變化 ;疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)必須建立在客觀的生理學(xué)參數(shù)之上,且盡可能地不受治療的影響

2、.疾病嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)適用于多病種,易于使用,所選參數(shù)在大多數(shù)醫(yī)院均能獲得 ;急性疾病的嚴(yán)重度可以通過對多項生理學(xué)參數(shù)異常程度進(jìn)行量化而加以評定。為此,他們于1985年提出了APACHE 的修改本——APACHE-II。,APACHE 系統(tǒng),APACHE—Ⅱ簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。,A

3、PACHE－Ⅱ的結(jié)構(gòu),APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。A項：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項生理參數(shù)。 B項：即年齡評分。C項：即慢性健康評分。,APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（1）,APACHE－Ⅱ急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（2）,注：如無血氣分析，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動脈血pH； FiO2≥0.5時只記錄（A-ａ­）DO2，F(xiàn)iO2＜0.5時只記錄PaO2；

4、 急性腎功能衰竭時Cr分值加倍。,睜眼(E) 　　4 - 自發(fā)睜眼 　　3 - 語言吩咐睜眼 　　2 - 疼痛刺激睜眼 　　1 - 無睜眼,APACHE II 評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):,APACHE II 評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):,語言(V) 　　5 - 正常交談 　　4 - 言語錯亂 　　3 - 只能說出(不適當(dāng))單詞 　　2 - 只能發(fā)音 　　1 - 無發(fā)音,運動(M) 　　6 -

5、按吩咐動作 　　5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng) 　　4 - 對疼痛刺激屈曲反應(yīng) 　　3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài)) 　　2 - 異常伸展(去腦狀態(tài)) 　　1 - 無反應(yīng),APACHE II 評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):,昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估，正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。 　　輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：3分到8分,APACHE II

6、 評分之格拉斯哥昏迷評分(GCS):,參數(shù)取得時間問題,如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時進(jìn)行評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。,APS評分細(xì)則,基本原則oAPS包括12項生理指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)選擇入ICU最初24小時內(nèi)的最差值o對于大多數(shù)生理指

7、標(biāo)而言，入ICU最初24小時內(nèi)的最差值指最高值或最低值o同時記錄各個指標(biāo)在最初24小時內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進(jìn)行評分，應(yīng)當(dāng)選擇較高的分值,具體說明(一),體溫：原文指肛溫，國內(nèi)ICU多采用腋溫，不建議將腋溫加 0.3 或 0.5 度進(jìn)行評分，為這樣會進(jìn)一步增加誤差（核心體溫與腋溫的差值并不固定，受到病情的影響）平均動脈壓：如果護理記錄中沒有記錄平均動脈壓，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)記錄的收縮壓和舒張壓進(jìn)行計算。收縮壓高時平均動脈壓不一

8、定高，反之亦然；（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差 ）心率：根據(jù)心室率評分呼吸頻率：按照實際呼吸頻率評分（無論是否使用機械通氣）,具體說明（二）,氧合：FiO2不同時使用不同的指標(biāo)評價氧合 采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時需要估測FiO2此時可采用經(jīng)驗公式 ( FiO2 = O2流量 x 4 + 21，僅適用于鼻導(dǎo)管且氧流量 < 6 Lpm時)，或見下表（FiO2 ≥ 0.5） A-aDO2 =  F

9、iO2 x (PB-PH2O)– PaCO2/RQ–PaO2                 =  FiO2 x(760–74)–PaCO2/0.8–PaO2   =  713 x FiO2 – PaCO2/0.8– PaO2

10、  A-aDO2：肺泡動脈氧分壓差， FiO2：吸入氧濃度， PB：大氣壓， PH2O：水蒸氣壓， RQ：呼吸熵,氧合,鼻導(dǎo)管 面罩 氧流量(lpm) 1 2 3 4 5 6 8 15 重復(fù)吸入 F

11、iO2 0.23 0.25 0.27 0.30 0.35 0.40 0.45 0.50 0.70   注：使用鼻導(dǎo)管時氧流量應(yīng) < 6 lpm如 FiO2 < 0.5,根據(jù) PaO2 進(jìn)行評分，此時估測 FiO2 的準(zhǔn)確性不會影響評分結(jié)果如 FiO2 ≥ 0.5，根據(jù) A-aDO2 進(jìn)行評分，此時估測 FiO2 將影響計算值以及氧

12、合評分結(jié)果（FiO2受到面罩密閉性及面罩種類的影響因而不確定，但建議科室應(yīng)當(dāng)確定經(jīng)驗性數(shù)值以確保不同評分者的一致性. 例如，規(guī)定使用儲氧面罩時 FiO2 定為 0.80）,具體說明（三）,動脈血pH：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血鈉：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血鉀：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者血肌酐：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者»注

13、意：肌酐過低也有分 (SCr 1.5 mg/dL 或 132.6 μmol/L，且未接受長期透析（腹膜透析或血液透析）血HCO3：當(dāng)沒有血氣結(jié)果時使用此項(不建議不查血氣，因為這將沒有氧合及pH兩項評分結(jié)果）,具體說明（四）,血球壓積：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者白細(xì)胞計數(shù)：同時記錄最高值和最低值后分別評分，并取分值高者格拉斯哥昏迷評分 （GCS）：»使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時應(yīng)遵循 best g

14、uess 的原則進(jìn)行判斷評分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計在沒有藥物影響時的GCS  （這當(dāng)然并不容易，且容易導(dǎo)致不同評分者之間的差異，但沒有更好的解決方法）»兩側(cè)肢體活動不對稱時，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評分» 有人工氣道的患者進(jìn)行語言評分時應(yīng)采用5-3-1評分（見下表）。»應(yīng)計算 15 - GCS 的結(jié)果后與其他急性生理評分相加,氣管插管GCS評分,,年齡評分,年

15、齡 ≦44 45-54 55-64 65-74 ≧75 分?jǐn)?shù) 0 2 3 5 6,慢性健康評分--前提,指住院前患者具有嚴(yán)重器官功能障礙或免疫功能受損病史評分標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)后患者（2 分）非手術(shù)或急診手術(shù)后患者（5 分）若不符合慢性器官功能

16、不全或免疫功能抑制的診斷，無論入院情況如何，均沒有慢性健康評分（即慢性健康評分為0）,評估項目,Cardiovascular（心血管）Respiratory（呼吸）Liver insufficiency（肝臟）Renal（腎臟）Immuno-depression（免疫抑制）,心血管,紐約心臟病協(xié)會心功能IV級休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等,Class I 日?；顒訜o癥狀C

17、lass II日常活動有癥狀Class III輕微活動就會有明顯癥狀Class IV休息時也出現(xiàn)癥狀,呼吸,慢性阻塞性、梗阻性或血管性肺疾病導(dǎo)致活動重度受限，即不能上樓或不能做家務(wù)；明確的慢性低氧CO2潴留繼發(fā)性真紅細(xì)胞增多癥重度肺動脈高壓(> 40 mmHg) 或呼吸機依賴,肝臟,-活檢診斷肝硬化 -門靜脈高壓(portal hypertension) -門脈高壓導(dǎo)致上消化道出血病史 -肝功

18、能衰竭/肝性腦病/肝昏迷病史,腎臟,接受長期透析治療,免疫功能,接受抑制抗感染能力的治療：免疫抑制藥、放化療、長期或近期是用大劑量類固醇免疫性疾?。喊籽?，淋巴瘤，AIDS,最終 APACHE II 評分,= 急性生理評分 + 年齡評分 + 慢性健康評分APACHE II 評分的理論最高值為 71 分， 15分以上患者歸屬為重癥，15分以下歸屬為非重癥。,男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用?/p>

19、顯受限。入院時各項檢查如下： T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 μ mol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%, 白細(xì)胞計數(shù)：15.400/L 。血氣分析：Ph值 7.25，氧分壓 67mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。,病例分析一,A,T: 37.3=0 HR: 102

20、/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 μ mol/L =2 紅細(xì)胞比積：26.7%=2 白細(xì)胞計數(shù)：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3,合計得分 11,B,年齡的分： 71歲=5

21、合計得分：5分,C,慢性健康計分： COPD=5合計得分：5分 A+B+C=21分,女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年入院時檢查如下： T:36.6，HR: 98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K: 3.68mmol/L，Na: 142.4mmol/L，Cr: 52.5 μ mol/L ，紅細(xì)胞比積：24.5%, 白細(xì)胞計數(shù)：8.600/L 。

22、血氣分析：Ph值 7.4，氧分壓 90mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識混亂，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。,病例分析二,A,T: 36.6=0HR: 98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2: 90mmHg=0Ph值:7.4=0K: 3.68mmol/L=0Na: 142.4mmol/L=0Cr: 52.5 μ mol/L =2紅細(xì)胞比積：24.5%=2白細(xì)胞計數(shù)：8.600/L=0

23、Glasgow: 15 - 14=1,合計得分 5,B,年齡的分： 65歲=5合計得分：5分,C,慢性健康計分： 肝硬化=5合計得分：5分 A+B+C=15分,患者，男性，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘來院就診。既往體健。入院時查： T: 36.3，HR: 0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K: 4.1mmol/L，Na:

24、141mmol/L，Cr: 79.4 μ mol/L ，紅細(xì)胞比積：31.6%, 白細(xì)胞計數(shù)：7.700/L 。血氣分析：Ph值7.2，氧分壓39mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動及睜眼反應(yīng)均無反應(yīng)。,病例分析三,A,T: 36.3=0HR: 0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2: 39mmHg=4Ph值:7.2=3K: 4.1mmol/L=0Na: 141mmol/L=0Cr: 79.

25、4 μ mol/L =0紅細(xì)胞比積：31.6%=0白細(xì)胞計數(shù)：7.700/L=0Glasgow: 15 - 3=12,合計得分 31,B,年齡的分： 27歲=0合計得分：0分,C,慢性健康計分： 無=0合計得分：0分 A+B+C=31分,預(yù)期病死率的計算,計算 APACHE II 評分判斷是否為急診手術(shù)急診手術(shù) 定義為：由計劃手術(shù)開始24小時內(nèi)進(jìn)行

26、的手術(shù)確定入ICU的診斷分類系數(shù)（或權(quán)重， APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。 ）,,根據(jù)以下公式計算預(yù)期病死率病死率指住院病死率而非ICU病死率 ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II 評分 x 0.146) + (0.603, 若為急診手術(shù)) + (診斷分類系數(shù))  其中：R 為預(yù)期病死率 ln表示自然對數(shù),,,見附錄中相應(yīng)表格（后面）根據(jù)患者入ICU的主要原因

27、而非基礎(chǔ)疾病確定系數(shù) 例如，擇期消化道腫瘤切除手術(shù)患者因有慢性腎衰病史，術(shù)后返回ICU。此時，診斷分類系數(shù)應(yīng)選擇手術(shù)欄目中的admission due to chronic cardiovascular disease (-1.376)，而非GI surgery for neoplasm (-0.248)。,附表（部分）,APACHEII局限性,群體敏感度好，個體預(yù)測準(zhǔn)確率較低聯(lián)合應(yīng)用其他評價系統(tǒng)，提高預(yù)測準(zhǔn)確性采樣時間