淺談一下病情評估

1、,,淺談病情評估,保密縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2016-06-05,,病情評估定義,患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。,病情評估的目的,通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生

2、理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。,,,病情評估的意義,通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持,病情評估的范圍,患者病情評估的重點(diǎn)范圍至少包括：門診評估、住院時(shí)患者評估、手術(shù)前評估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院

3、前評估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。,三級(jí)綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）,4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等；2.實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。,急危重癥評分系統(tǒng)概念,危重癥嚴(yán)重程度評價(jià)：

4、 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而量化評價(jià)疾病嚴(yán)重程度,評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意

5、 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評估

6、 無需收住院 門診處方治療,,,,,,,評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 （輕重？急緩？） 2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評 估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后

7、 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后,評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、住院病人： 5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估 6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié) 8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院當(dāng)天或前一天、自動(dòng)出 院。,評估的范圍及其

8、重點(diǎn)環(huán)節(jié),三、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？,評估時(shí)限要求,普通患者：24小時(shí)內(nèi) 急診患者：1小時(shí)內(nèi) ICU患者應(yīng)

9、在15分鐘完成,特殊情況除外,評估時(shí)限要求,對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，以便 于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。,確立評估病種的原則,常見??？—— 肺炎 多發(fā)?。俊?腦梗死 進(jìn)展快？—— 腦出血 死亡率高？—— 急性心肌梗死 預(yù)后差？ —— 惡性腫瘤,病

10、情評估的方法,一、在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對患者進(jìn)行病情評估。三、在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。四、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。,醫(yī)師對患者病情評估,醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢

11、查等手段進(jìn)行。按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)填寫《患者病情評估表》手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》進(jìn)行術(shù)前評估?；颊咴谌朐汉蟀l(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時(shí)申請全院會(huì)診，進(jìn)行集體評估。,醫(yī)師對患者病情評估,住院時(shí)間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評

12、估要求進(jìn)行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。,護(hù)理對患者的病情評估,（一）初次評估：1．責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包

13、括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧者和居住情況。2．鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。,護(hù)理對患者的病情評估,（二）再次評估1．護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：①按醫(yī)囑定期測量生命體征；②生理狀態(tài)；③心理狀態(tài)；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和

14、活動(dòng)耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩治療依從性。,護(hù)理對患者的病情評估,2．在下列情況下，需對患者及時(shí)評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。①判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；②病情變化；③創(chuàng)傷性檢查；④鎮(zhèn)靜/麻醉前后。,部分內(nèi)科疾病評估示例,(一）急性心肌梗死ＡＭＩ 危險(xiǎn)評分：ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)分層。 TIM

15、I評分E:\二甲必創(chuàng)（醫(yī)院層面）20130523\ACS患者TIMI評分.doc GRACE評分E:\二甲必創(chuàng)（醫(yī)院層面）20130523\GRACE_評分細(xì)則.pdf(二）急性心力衰竭 左心室功能評價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動(dòng)圖評價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ），并說明左（右）心室功能障礙程度。 心功能評估：實(shí)施ＮＹＨＡ心功能分級(jí)或6