嚴(yán)重腹部閉合性損傷的急診急救

1、嚴(yán)重腹部閉合性損傷 急診救治策略,松江區(qū)中心醫(yī)院急診外科莊春強(qiáng),隨著現(xiàn)代化的建設(shè)，交通事業(yè)的高速化，以及人們?cè)谶\(yùn)動(dòng)方面日漸增加的興趣，重大交通事故傷、墜落傷，塌方、地震、暴力及戰(zhàn)爭(zhēng)等等嚴(yán)重創(chuàng)傷日趨多見(jiàn)，更加復(fù)雜，已成為一個(gè)不容忽視的全球性問(wèn)題，直接威脅著人類，已成為“世界的第一公害”、“發(fā)達(dá)社會(huì)的疾病”、“最常見(jiàn)、最廣泛存在的社會(huì)災(zāi)害”。 嚴(yán)重的創(chuàng)傷早期多因大出血、休克而死亡，感染和臟器功能衰竭往往

2、是后期死亡的主要原因。如何能有效地?fù)尵群椭委熯@些嚴(yán)重創(chuàng)傷，是醫(yī)學(xué)研究的一個(gè)重要課題。,今天我們只探討嚴(yán)重腹部閉合性損傷的急診急救,腹部閉合性損傷在臨床上很常見(jiàn)，常發(fā)生于生產(chǎn)、交通和生活事故中，多由鈍性暴力直接作用于腹部所致。 嚴(yán)重腹部閉合性損傷是指在外力作用下，腹部及重要臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血和內(nèi)臟破裂。此時(shí)患者易因?yàn)楦巍⑵?、腎破裂→失血性休克→微循環(huán)障礙→心博停止。OR 易因?yàn)楦巍⒛?、腸破裂→腹膜炎→感染性

3、休克→微循環(huán)障礙→MODS。如不及時(shí)有效地進(jìn)行處理, 可造成嚴(yán)重的后果。,嚴(yán)重腹部閉合傷的臨床特點(diǎn)（1）,1、傷情重，難定性 可同時(shí)傷及腹腔一個(gè)或多個(gè)臟器，可同時(shí)存在實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器的損傷。由于不少癥狀體征是共有的，相互重疊，往往傷情重且難以定性，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診。2、休克多，變化快 休克約占50～70%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若同時(shí)合并有顱腔、胸腔損傷時(shí)，傷情可明顯加重，且50～

4、90%有低氧血癥。,嚴(yán)重腹部閉合傷的臨床特點(diǎn)（2）,3、應(yīng)激反應(yīng)重 嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷后，由于神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)能的失控，機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，影響預(yù)后。4、感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能受到抑制，機(jī)體易感性增強(qiáng)，可通過(guò)腹腔污染、腸道細(xì)菌移位和侵入性導(dǎo)管等多個(gè)途徑使感染率上升。易產(chǎn)生耐藥菌和真菌感染。,嚴(yán)重腹部閉合傷的臨

5、床特點(diǎn)（3）,5、多發(fā)傷比例增加，病情復(fù)雜：嚴(yán)重腹部傷往往是交通事故或較大外力所致，故常伴有其他部位臟器組織的嚴(yán)重傷，如；顱腦外傷、胸腔臟器損傷、多發(fā)骨折等。多發(fā)傷的存在容易掩蓋腹部傷情，轉(zhuǎn)移了醫(yī)患雙方對(duì)腹部的注意力，使確定診斷增加難度，影響救治及預(yù)后。,腹部閉合損傷的早期診斷,傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做好搶救。 需要做特殊檢查的，其必備條件為：危及生命的原因暫

6、時(shí)得到控制、搶救工作獲得一定成效、傷情相對(duì)穩(wěn)定，搬動(dòng)不會(huì)加劇傷情惡化，檢查很有必要性又具有可行性。,要改變?cè)\療模式，由平時(shí)的診斷→治療， 變?yōu)閾尵取\斷→治療,診斷手段上，應(yīng)用超聲、x線、螺旋CT等現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)檢查腹部外傷在顯示臟器損傷的部位、程度、出血量和相鄰臟器的損傷方面很有意義，對(duì)臨床治療方案的選擇有特別重要的指導(dǎo)價(jià)值，為實(shí)施合理的手術(shù)方案提供可信的依據(jù)

7、。 但切忌把時(shí)間花費(fèi)在繁瑣的可做可不做的檢查上，過(guò)多的輔助檢查必然浪費(fèi)傷后寶貴的搶救時(shí)間，特別是搬動(dòng)傷員到特殊場(chǎng)所更要慎重。如果傷情雖不穩(wěn)定，但輔助檢查對(duì)診療特別有意義，可創(chuàng)造條件立即做，如行氣管插管機(jī)械通氣做腹部螺旋CT等，但應(yīng)做好意外搶救準(zhǔn)備，并向傷員親屬講清檢查的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。,影響腹部閉合傷早期診斷的因素（1）,1、影響腹部閉合損傷早期診斷的“時(shí)相性” 即早期傷情不明顯：空腔臟器破裂口不大，腸壁肌肉痙攣

8、，食物殘?jiān)澳獕K堵塞；肝脾實(shí)質(zhì)臟器包膜下破裂；空胃穿孔化學(xué)性消化液漏出少。傷后早期腹膜炎不明顯，24-28小時(shí)方可出現(xiàn)全身中毒癥狀，表現(xiàn)為嚴(yán)重腸麻痹和脹氣；腹膜后的十二指腸、胰腺損傷；創(chuàng)傷性膈肌損傷，膈疝等都必須有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和詳盡的臨床觀察才能盡早作出診斷。如：腰背痛并放射至?xí)幉繉?duì)腎臟損傷的診斷意義，不明原因頑固嘔吐對(duì)十二指腸損傷的診斷意義等。,,,,,,,,影響腹部閉合損傷早期診斷的因素（2）,2、多發(fā)傷、復(fù)合傷的存在

9、 多發(fā)傷、復(fù)合傷多病情險(xiǎn)惡、休克嚴(yán)重、或伴有意識(shí)障礙，掩蓋了腹內(nèi)癥狀體征，轉(zhuǎn)移了醫(yī)患雙方的注重力；缺乏經(jīng)驗(yàn)的大夫檢查診斷時(shí)有可能滿足已明確的診斷。 在腹部探查性診斷和治療時(shí)，滿足某些已發(fā)現(xiàn)的臟器損傷，忽略其它臟器的具體探查。 3、醫(yī)源性因素 醫(yī)護(hù)人員的主觀因素對(duì)傷情嚴(yán)密細(xì)微觀察不足，過(guò)分依靠檢查結(jié)果，或在觀察病情變化過(guò)程中存在僥幸心理未根據(jù)需要作再次檢查，均可導(dǎo)致延誤診斷，喪失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。,腹部閉合性損傷

10、的急救,其中建立和保持通暢的氣道是復(fù)蘇和搶救中最重要的環(huán)節(jié)。 傷情嚴(yán)重時(shí)應(yīng)留置尿管。既可排泄代謝產(chǎn)物；又能監(jiān)測(cè)腎血管灌注、腎功能，了解抗休克的效果。 而建立靜脈通道是補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克的必備。是液體、血液、各種藥物和營(yíng)養(yǎng)制品的供給線。外周靜脈穿刺方便快捷，但不能長(zhǎng)期保留，易脫出，易并發(fā)靜脈炎。深V置管：可保證液體快速注入和長(zhǎng)時(shí)間留置，輸入高濃度有刺激藥液，不會(huì)發(fā)生靜脈炎。但要求做到：牢固、通暢、清潔。,首先要建立和保

11、證三個(gè)通道的暢通，實(shí)施有效的復(fù)蘇。,影響急救成功的因素,1）腹部受傷的臟器越重要、傷情越嚴(yán)重，成功率越低，特別是還伴有顱腦、胸腔臟器嚴(yán)重?fù)p傷者； 2）搶救措施實(shí)施越早、越完善其搶救成功率越大，若遠(yuǎn)離急救中心或長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員因得不到及時(shí)有效的治療，常影響預(yù)后和療效。 3）傷后出現(xiàn)心跳停止后再?gòu)?fù)蘇者成功率低，且心臟停跳的時(shí)間越長(zhǎng)，效果越差。,多發(fā)傷的處理策略 （1）,一個(gè)中心就是緊緊圍繞以以解除和處理好危及生命的原發(fā)傷為中心，

12、這在多發(fā)傷綜合治療中具舉足輕重的地位，是治“本”之舉、治“源”之策 ；只要病灶已構(gòu)成嚴(yán)重威脅，且手術(shù)指征明確，就應(yīng)果斷手術(shù)。有條件應(yīng)立即進(jìn)行，沒(méi)有條件，積極創(chuàng)造條件盡快進(jìn)行，必要時(shí)可邊抗休克邊手術(shù)。有時(shí)只有手術(shù)，才能扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)，最根本解決問(wèn)題。,“堅(jiān)持一個(gè)中心（關(guān)鍵）、 確保二個(gè)重點(diǎn)（基礎(chǔ)）、 落實(shí)三個(gè)環(huán)節(jié)（條件）”。,多發(fā)傷的處理策略 （2

13、）,確保兩個(gè)重點(diǎn)就是要確保微循環(huán)的改善和休克的糾正；確保合理的氧供應(yīng)。 休克是嚴(yán)重腹部傷早期致死的主要原因之一。可因其損傷臟器多、臟器破壞嚴(yán)重、大血管損傷等情況，休克發(fā)生率居高不下。伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率達(dá)80%。 補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克是一種重要方法，對(duì)無(wú)手術(shù)指征的傷員來(lái)說(shuō)，起到扭轉(zhuǎn)逆境的積極治療作用；對(duì)有強(qiáng)烈手術(shù)指征、需要手術(shù)治療的傷員來(lái)說(shuō)，起到改善內(nèi)環(huán)境、打好基礎(chǔ)、為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的輔助作用，雖非治“本”之

14、舉但是必不可少。,嚴(yán)重的腹部外傷，常因?yàn)橛行菘撕拓氀?，直接影響到氧的輸送和利用，特別是合并有嚴(yán)重胸部外傷時(shí)，低氧血癥在所難免。缺氧將影響細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。 一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO2>90%以上，如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開(kāi)。,多發(fā)傷的處理策略 （3）,要落實(shí)好各臟器功能的全面監(jiān)

15、測(cè)和支持，營(yíng)養(yǎng)支持和感染的預(yù)防三個(gè)環(huán)節(jié)。 大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的產(chǎn)生的損傷效應(yīng)不是1+1=2的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。它涉及多個(gè)臟器功能、引起全身的應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌代謝障礙等，因此應(yīng)利用ICU對(duì)各重要臟器實(shí)行全方位監(jiān)控和治療。 集中了先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備和訓(xùn)練有素的專業(yè)人員，可對(duì)病人實(shí)施24小時(shí)的監(jiān)護(hù)和處置。在維護(hù)、協(xié)調(diào)循環(huán)呼吸、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、水電解質(zhì)糾正、嚴(yán)重感染的控制和營(yíng)養(yǎng)支持等方面，可在最短時(shí)間內(nèi)

16、高質(zhì)量高效率完成任務(wù)。,營(yíng)養(yǎng)支持這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn)。 有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧在胃腸道的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，即使生命體征恢復(fù)正常，其胃腸道灌注可能仍顯不足，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，導(dǎo)致細(xì)菌易位及腸源性感染。同時(shí)，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就應(yīng)迅速將TPN轉(zhuǎn)為PN+EN，并

17、根據(jù)情況逐步過(guò)渡到EN。胃腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用是最合理的。,創(chuàng)傷造成的腸破裂污染、受損組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道（氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等）的置入，病菌乘虛而入，使預(yù)防感染成為必須重視的問(wèn)題。 應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段（B超、CT、X光片等）及時(shí)尋找病灶，實(shí)行病灶清除和充分引流。 在抗菌素的應(yīng)用中，注意細(xì)菌學(xué)的追蹤，選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，切忌長(zhǎng)期盲目

18、濫用廣譜抗生素。對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥病人加用血液濾過(guò)，可清除血中的細(xì)菌毒素和某些有害物質(zhì) 。,腹部閉合性損傷的救治原則,嚴(yán)重腹部閉合性損傷危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在傷后數(shù)小時(shí)死亡。因此抓住這一時(shí)間是搶救成功的關(guān)鍵。其搶救措施主要是:（1）針對(duì)休克大出血，應(yīng)快速擴(kuò)容，立即建立2條靜脈通路。（2）抓住手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)剖腹探查，這是救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（3）及時(shí)處理危及生命的腹外合并傷（如胸腔閉式引流、骨折固定等）。（4）統(tǒng)一指揮搶救

19、，一個(gè)嚴(yán)重創(chuàng)傷往往需要多人進(jìn)行救治，必需有一個(gè)權(quán)威人士指導(dǎo)，搶救工作才能有條不紊的進(jìn)行，取得最佳的療效 。,腹部閉合性損傷的救治程序,救治中要正確掌握救治程序，分清主要矛盾，結(jié)合具體情況進(jìn)行處置。 （1）首診醫(yī)生在了解受傷部位與經(jīng)過(guò)的同時(shí)對(duì)患者的傷情要有全面的了解，然后作出迅速、正確的判斷。 （2）腹部損傷休克的主要原因是實(shí)質(zhì)臟器破裂和血管的破裂導(dǎo)致大出血，一旦經(jīng)腹腔診斷性穿刺獲得早期診斷即應(yīng)在抗休克的同時(shí)緊急手術(shù)。不要待血壓回升后

20、再手術(shù)，更不要頻繁搬動(dòng)患者去做輔助檢查，這樣不但對(duì)診斷無(wú)補(bǔ)，反而會(huì)加重病情，延誤最佳搶救時(shí)機(jī)。 （3）手術(shù)進(jìn)腹后應(yīng)遵循全面探查先止血、再修補(bǔ)、后清理腹腔的原則進(jìn)行。,腹部閉合性損傷的探查指征,①腹穿有積血，置管引流≥250ml/h，且持續(xù)數(shù)小時(shí)不減；②有空腔臟器破裂的依據(jù)：腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體；膈下有游離氣體；③腹腔損傷后HCT、Hb進(jìn)行性下降，且輸血仍不能延緩其下降的速度；④排除其它部位損傷后，仍存在靠升壓藥維持的

21、難以糾正的休克；⑤短期內(nèi)腹腔移動(dòng)性濁音明顯增多，且可排除肝硬化腹水和滲液的可能；⑥出現(xiàn)彌漫性腹膜炎表現(xiàn)或者已有的腹膜刺激征不斷加重；⑦B超或CT顯示有肝脾實(shí)質(zhì)性破裂。,腹部閉合性損傷手術(shù)注意事項(xiàng),（1）應(yīng)盡量選擇對(duì)循環(huán)、呼吸影響較小的麻醉，且有利于心肺復(fù)蘇（如氣管插管全麻）。 （2）切口要大，除非術(shù)前已明確診斷，我們常規(guī)選用右側(cè)探查切口。 （3）處理果斷。由于患者病情危重，手術(shù)方法寧簡(jiǎn)勿繁，盡量縮短手術(shù)時(shí)間;力求做到簡(jiǎn)單、迅速

22、、安全，抓住出血這一主要矛盾 。 （4）嚴(yán)重腹部損傷直接危及生命主要是實(shí)質(zhì)臟器和血管破裂出血，因此決不能見(jiàn)損傷就處理，以免影響更嚴(yán)重的損傷的處理，應(yīng)遵循先止血，后修補(bǔ)的原則。 （5）放置有效引流。根據(jù)損傷臟器實(shí)行手術(shù)方式及腹腔污染程度，選擇放置部位、數(shù)量，有利于腹腔殘留液及炎性滲出液的清除，為控制腹膜炎，防止腹腔膿腫形成的重要手段。,腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（1）,1、 脾臟：在腹部閉合性損傷中脾臟損傷最多見(jiàn)。脾破裂屬急診搶救手術(shù)、病

23、情危重、成敗的術(shù)式?jīng)Q策傾刻之中，其治療最重要原則應(yīng)是“搶救生命第一、保留脾臟第二”。近年強(qiáng)調(diào)脾臟的免疫功能提出手術(shù)難度較切脾術(shù)大的保脾術(shù)，所需時(shí)間較長(zhǎng)。因此，不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)保脾手術(shù)。若病情不穩(wěn)定，破裂嚴(yán)重或合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)果斷地行脾切除術(shù)。一味追求保脾而拖延了手術(shù)時(shí)間，必然增加創(chuàng)傷、導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。 建議對(duì)兒童和青年在切脾后可根據(jù)當(dāng)時(shí)情況作自體脾組織移植，以防術(shù)后免疫功能低下。,腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（2）,

24、2、肝臟：嚴(yán)重肝破裂均須在積極抗休克處理的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)中應(yīng)盡快查明損傷程度，以最快速度采取確實(shí)有效的措施。(1)縫合修補(bǔ)：對(duì)于規(guī)則的裂傷，單純縫合修補(bǔ)即可。需要注意的是，傷口邊緣有挫傷失活組織，應(yīng)先予以清除，縫針要貫穿裂口底部，免留死腔，否則術(shù)后引起肝內(nèi)血腫，影響恢復(fù),嚴(yán)重者血腫感染化膿，或再次大出血。(2)不規(guī)則肝切除：肝破裂嚴(yán)重?zé)o法修補(bǔ)，出血不止，作不規(guī)則肝切除是較好的搶救措施，能節(jié)省時(shí)間且止血效果確切。 (3)堵塞止血法:

25、適用于肝后下腔靜脈、肝靜脈破裂出血及肝碎裂嚴(yán)重的肝破裂，其目的是既控制原發(fā)傷造成的嚴(yán)重后果，又控制長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及麻醉本身帶來(lái)的損傷，爭(zhēng)分奪秒，為救治贏得時(shí)間。,腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（3）,3、小腸：小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，故受傷的機(jī)會(huì)比較多。處理方式根據(jù)損傷部位、損傷范圍決定。嚴(yán)重腹部傷時(shí)，對(duì)腸壁缺損過(guò)大、撕裂程度超過(guò)腸管直徑50%或縱形裂傷較長(zhǎng)；多處破損集中在一段腸管上；破裂口周圍有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)修補(bǔ)后不易愈合；腸系膜內(nèi)或腸壁

26、內(nèi)有較大的血腫，或腸系膜已撕裂導(dǎo)致腸血運(yùn)不良者常需行部分小腸切除吻合。注意既要保證存留小腸的血運(yùn)，又要避免過(guò)度切除造成術(shù)后短腸。,腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（4）,4、結(jié)腸：結(jié)腸的損傷在臨床上并不少見(jiàn)，探查時(shí)應(yīng)注意：①肝曲及脾曲的探查。②術(shù)中如發(fā)現(xiàn)升降結(jié)腸的前壁有損傷或側(cè)腹膜后有血腫時(shí)應(yīng)予切開(kāi)并游離探查其后壁。③橫結(jié)腸的徹底探查需切開(kāi)胃結(jié)腸系韌帶探查其被大網(wǎng)膜所掩蓋的部分。④多發(fā)損傷的存在。處理時(shí)根據(jù)損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況，盡

27、可能在術(shù)中直接作腸道準(zhǔn)備后一期吻合，隨著全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及高效抗菌素在臨床的應(yīng)用、吻合技術(shù)的提高、及對(duì)腹腔污染的處理等方面的進(jìn)步，使有些以往需要二期手術(shù)的病例也可行一期手術(shù)。結(jié)腸造口術(shù)并發(fā)癥較高應(yīng)盡量少用，除乙狀結(jié)腸以下者外、所有的結(jié)腸損傷均可作外置修補(bǔ)。,腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（5）,5、十二指腸損傷：十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)傷，因其與肝、膽、胰及大血管毗鄰，因此，常同時(shí)合并一個(gè)或多個(gè)臟器損傷。若破口小、邊緣整齊且在傷后10小時(shí)以內(nèi)可

28、施行縫合；若四周挫傷明顯或就診時(shí)間較晚宜造瘺；損傷嚴(yán)重者應(yīng)行十二指腸憩室化手術(shù)，即：在修補(bǔ)十二指腸破口后，切除胃竇，切斷迷走神經(jīng)，作胃空腸吻合和十二指腸造口減壓，使十二指腸曠置，以利愈合。 無(wú)論選用何種手術(shù)，有效的十二指腸減壓，對(duì)傷口的愈合極為重要。,腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（6）,6、胰腺：術(shù)中探查有胰腺包膜下血種時(shí)常提示胰組織損傷，且常與十二指腸損傷并存，胰單純性傷予以有效引流即可，胰斷裂傷應(yīng)根據(jù)損傷部位行

29、切除術(shù)或遠(yuǎn)端胰腺空腸ROUX----Y吻合。胰頭損傷合并十二指腸破裂者，傷情最重。若胰頭部膽總管斷裂而胰管完好，可縫合膽總管斷裂的兩端，修補(bǔ)十二指腸及胰腺裂口，另作膽總管空腸Roux-en-Y吻合。若膽總管和胰管同時(shí)斷裂但胰腺后壁完整，可以空腸Roux-en-Y袢覆蓋其上與胰腺和十二指腸裂口吻合；只有在胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無(wú)法修復(fù)時(shí)才施行胰頭十二指腸切除。 各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物，因?yàn)橐认偈中g(shù)后有并發(fā)胰瘺的可能。

30、,腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（7）,7、腹部大血管損傷：腹部創(chuàng)傷中腹腔大血管損傷在臨床上盡管發(fā)生率很低，但其一旦發(fā)生后果十分嚴(yán)重。有50%以上的病人在送至醫(yī)院之前即死亡，死因主要為大出血或伴有內(nèi)臟損傷。其治療效果取決于失血量的多少、受傷至救治時(shí)間的早晚以及合并傷的嚴(yán)重程度。 探查發(fā)現(xiàn)大血管損傷時(shí)切忌恐慌，應(yīng)立即予以暫時(shí)性壓迫或填塞止血，暫時(shí)有效地控制出血、判明傷情，是最終處理好血管損傷、保證救治成功的關(guān)健。切忌忙亂鉗夾或大塊填塞

31、，最常用的是手指直接壓迫止血，吸凈積血后用無(wú)創(chuàng)血管鉗或心耳鉗夾住血管破裂處，然后行血管修復(fù)術(shù)。,腹內(nèi)臟器損傷的處理要點(diǎn)（8）,8、腹膜后血腫：嚴(yán)重的下胸部、腹盆部外傷易出現(xiàn)腹膜后血腫，多合并有腹腔臟器、腹膜后臟器及器官的損傷。 剖腹探查發(fā)現(xiàn)有腹膜后血腫時(shí)，切開(kāi)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)注意，有腹腔內(nèi)臟器損傷而后腹膜完整,生命體征又穩(wěn)定者應(yīng)盡量避免切開(kāi)后腹膜進(jìn)行探查。但上腹部的腹膜后血腫常是腹膜后十二指腸或胰腺損傷的特征，應(yīng)作Kocher切

32、口，探查十二指腸第1、2段，切斷Treitz韌帶，進(jìn)一步探查十二指腸第3、4段及全胰腺。如骨盆區(qū)的腹膜后血腫，血腫局限不再擴(kuò)大則毋需切開(kāi)，以免引起嚴(yán)重而難以控制的出血，但系擴(kuò)張性血腫則應(yīng)切開(kāi)止血，難以找到出血源時(shí)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)、靜脈,有時(shí)可以奏效。,嚴(yán)重腹部閉合性傷救治的進(jìn)展,②嚴(yán)重創(chuàng)傷救治策略--損傷控制性手術(shù),①創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇,創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇 （1）,嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷合并休克的發(fā)生率較高, 傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和臨

33、床措施是：努力盡早、盡快地充分液體復(fù)蘇，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進(jìn)一步發(fā)展，這被稱為充分性液體復(fù)蘇（Aggressive Resuscitation）。 但是近年的研究表明，對(duì)于有活動(dòng)性出血休克病人徹底手術(shù)止血以前，效果有時(shí)并不理想，常因大出血而死亡。給患者大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供，從而引起代謝性酸中毒，同時(shí)大量快速輸液可影響血管的收

34、縮反應(yīng)，造成血栓移位，會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增高。相反，限制性液體復(fù)蘇的方法卻取得令人矚目的成果。因此，提出限制性液體復(fù)蘇（Limited Resuscitation）的概念。,創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇 （2）,限制性液體復(fù)蘇的理由是： ⒈ 開(kāi)放的血管口出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力差明顯相關(guān)； ⒉ 在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的血栓被沖移，使已停止的出血再次出血； ⒊ 隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，

35、使血管擴(kuò)張； ⒋ 輸入的液體降低了血液的黏稠度，增加出血量； ⒌ 出血發(fā)生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮膚和內(nèi)臟血管代償性收縮，能夠維持重要臟器的臨界灌注壓。,創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇 （3）,限制液體復(fù)蘇要點(diǎn)是把創(chuàng)傷失血性休克病程分為三個(gè)階段： 第一階段：為活動(dòng)性出血期，從受傷到手術(shù)止血約8小時(shí)。此期的主要病理生理特點(diǎn)是急性失血、失液。治療原則主要用平衡液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例2.5：1；因?yàn)楦邼B溶液增加有效

36、血容量、升高血壓是以組織間液和細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)的，對(duì)組織細(xì)胞不利，不主張用高滲溶液、全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇。如病人大量出血，血色素很低，可增加濃縮紅細(xì)胞的輸注量。另外，此期交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血糖水平高，可不給葡萄糖液。,第二階段：為強(qiáng)制性血管外液體扣押期，歷時(shí)大約1～3天。此期的主要病理生理特點(diǎn)是全身毛紅血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間，出現(xiàn)全身水腫、體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持機(jī)體足夠的有效循

37、環(huán)血量。同時(shí)，此期也不主張輸過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，有效循環(huán)血量不足，可能會(huì)出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，這時(shí)不主張大量用利尿劑，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。 第三階段：為血管再充盈期。此期功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量，同時(shí)在心、肺功能監(jiān)護(hù)下可使用利尿劑。,創(chuàng)傷性失血性休克的限制性液體復(fù)蘇 （4）,綜上所述，限制性液體復(fù)蘇的目

38、的是希望對(duì)有活動(dòng)性出血的失血性休克病人，找一個(gè)復(fù)蘇的平衡點(diǎn)。因此，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液適當(dāng)?shù)鼗謴?fù)組織器官的血流灌注維持機(jī)體基本需要，不至于過(guò)多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。 過(guò)早的大量輸液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生。 要注意的是，伴有休克病人在體液復(fù)蘇過(guò)程中，

39、外科醫(yī)師既不能等待血壓糾正至正常后方才手術(shù)；亦不能等待備血完成后方才手術(shù)。必須立即手術(shù)止血方有挽救生命的希望。,在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（1）,損傷控制性手術(shù)( damage control surgery, DCS)是近年來(lái)倍受關(guān)注的外科治療原則，是指創(chuàng)傷發(fā)生后，為避免傷勢(shì)惡化，采用簡(jiǎn)便、有效而損傷小的手術(shù)減輕手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，使病人獲得復(fù)蘇時(shí)間，利于后期的確定性治療。 在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中包括3

40、 個(gè)不同的階段:(1)采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染,隨后快速關(guān)閉腹腔; (2)進(jìn)行致死性三聯(lián)征(低體溫、酸中毒、凝血障礙 )的進(jìn)一步糾正; (3)最后進(jìn)行有計(jì)劃的再次手術(shù)對(duì)損傷臟器以確定性修復(fù)。DCS的合理應(yīng)用可以有效降低復(fù)雜創(chuàng)傷病人的病死率,在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（2）,大多數(shù)創(chuàng)傷病人可按常規(guī)手術(shù)方式處理,并不須采取DCS模式處理。只有少數(shù)病人生理機(jī)能臨近或己達(dá)極限,雖然技術(shù)上能達(dá)到Ⅰ期修復(fù)和重建,但生理機(jī)能臨近耗

41、竭,行大而復(fù)雜的外科手術(shù)則超過(guò)病人生理機(jī)能極限,必須采取DCS模式處理 適應(yīng)證：對(duì)于腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹部重要血管損傷、多發(fā)內(nèi)臟損傷(如嚴(yán)重肝及肝周血管傷、復(fù)雜胰十二指腸傷等) 、多灶或多腔隙出血并內(nèi)臟損傷，或并存須優(yōu)先處理的多區(qū)域損傷，都是損傷控制性手術(shù)的考慮范疇。當(dāng)患者處于瀕死狀態(tài)，低體溫（T<35℃）,低pH值（pH<7.2）,低血壓（持續(xù)，難以糾正的BP<90mmHg）就應(yīng)該主動(dòng)實(shí)施

42、損傷控制手術(shù)。,在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（3）,損傷控制性手術(shù)第一階段——首次手術(shù)，控制腹腔致命性的大出血為關(guān)鍵所在，開(kāi)腹后15min內(nèi)決定是否需要實(shí)施損傷控制。對(duì)明確出血點(diǎn)者迅速給予結(jié)扎止血，不能結(jié)扎或縫扎止血的可采用間接止血方法，如填塞止血、球囊止血、血管介入栓塞等。填塞以控制出血為度，避免過(guò)度填塞導(dǎo)致ACS及關(guān)腹困難。 其次是控制空腔臟器損傷的污染 。出血控制后，迅速探查消化道，通過(guò)簡(jiǎn)單的連續(xù)縫合或造瘺控

43、制污染，對(duì)膽道和胰腺的損傷可采用置管外引流＋填塞。 迅速關(guān)腹是一期簡(jiǎn)化手術(shù)的最后步驟，可采用減張縫合＋縫合皮膚。,在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（4）,DCO第二階段——ICU復(fù)蘇。復(fù)蘇是為了提高二次手術(shù)的存活率。 ICU治療階段的一個(gè)重要目標(biāo)是對(duì)致死三聯(lián)征即低溫、代謝性酸中毒、消耗性凝血病的積極處理。因此術(shù)后選擇體溫、pH、PT、APTT值進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。所有的靜脈輸液經(jīng)過(guò)預(yù)加熱，適當(dāng)使用堿性藥物，如

44、果大量輸入庫(kù)血?jiǎng)t同時(shí)補(bǔ)充血小板。復(fù)蘇時(shí)間難以確定，一般是48～72h，除了考慮血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床上常常選擇pH>7.3、乳酸水平 -4 mmol/L 、中心體溫 > 35℃ 、凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值<1.25 作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。過(guò)早的二次手術(shù)或不恰當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間， 只會(huì)給病人帶來(lái)ARDS和MODS，甚至死亡。,在腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（5）,DCO第三階段——確定性手術(shù)。當(dāng)病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)