中醫(yī)醫(yī)案之價(jià)值與貢獻(xiàn)

1、中醫(yī)醫(yī)案的價(jià)值與貢獻(xiàn),寶貴的臨床第一手資料 創(chuàng)新理論的源泉 挖掘方藥新用的寶庫 總結(jié)辨證論治規(guī)律的實(shí)驗(yàn)室 中醫(yī)學(xué)術(shù)研究的資料庫,臨證秘藏述要,醫(yī)案－治學(xué)的真憑實(shí)據(jù),秦伯未先生在《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》一書中說：“近賢章太炎氏日：‘中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著?！喝喂显唬骸螌W(xué)重在真憑實(shí)據(jù)?！蜥t(yī)案皆根據(jù)病理，而治療之成績(jī)，亦中醫(yī)價(jià)值之真憑實(shí)據(jù)也?！敝嗅t(yī)醫(yī)案為我們保存了大量的第一手實(shí)踐資料，不管是成功的經(jīng)

2、驗(yàn)，還是失敗的教訓(xùn)，只要認(rèn)真研究，對(duì)臨床工作水平的提高酒會(huì)有很大的幫助。,中醫(yī)醫(yī)案和中醫(yī)理論的關(guān)系,近代名醫(yī)余聽鴻說：“醫(yī)書雖眾，不出二義。經(jīng)文、本草、經(jīng)方，為學(xué)術(shù)規(guī)矩之宗；經(jīng)驗(yàn)方案筆記，為靈悟變通之用，二者皆并傳不朽?！痹卺t(yī)案記述臨床治療的過程中，不僅積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)又充實(shí)了中醫(yī)學(xué)的理論，甚至有所發(fā)展與創(chuàng)新。 醫(yī)案驗(yàn)證理論； 醫(yī)案創(chuàng)新理論。,醫(yī)案－理論創(chuàng)新的源泉,久痛入絡(luò)《臨證指南醫(yī)案·諸痛門》：陳某，久痛必

3、入絡(luò)．發(fā)黃非疸也．旋復(fù)花、新絳、青蔥、炒桃仁、當(dāng)歸尾?！杜R證指南醫(yī)案·虛勞門 》：王某，久客勞傷，氣分痹阻，則上焦清竅諸竅不利，初病在氣，久則入血，身痛目黃，食減形疲。由病患及乎元虛，攻補(bǔ)未能除病。思人身左升屬肝，右降屬肺，當(dāng)兩和氣血，使升降得宜．若再延挨，必淤滯日甚，結(jié)為腑聚也。旋復(fù)花湯加桃仁、歸須、蔞皮。,醫(yī)案－理論創(chuàng)新的源泉,胃陰學(xué)說 《臨證指南醫(yī)案·脾胃》：錢．胃虛少納。土不生金，音低氣餒，當(dāng)與清補(bǔ)。麥冬

4、 生扁豆 玉竹 生甘草 王，數(shù)年痛傷不復(fù)，不饑不納，九竅不和。都屬胃病，陽土喜柔，偏惡剛燥，若四君、異功等，竟是治脾之藥。腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)胃氣下行t則有效驗(yàn)· 麥冬3 火麻仁4.5 (炒) 水炙黑小甘草1.5 生白芍6 臨服加青甘蔗漿1小杯。,葉氏醫(yī)案中的胃陰學(xué)說,蓋胃屬戊土．脾屬羈己土，戊陽己陰，陰陽之性有別也；臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也。若脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑，皆宜于溫補(bǔ)升運(yùn)者。自

5、當(dāng)恪遵東垣之法。若脾陽不虧，胃有燥火，則當(dāng)遵葉氏養(yǎng)胃陰之法。所謂：“納食主胃，運(yùn)化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和?！庇衷疲骸疤帩裢粒藐柺歼\(yùn)；陽明胃土，得陰自安．以脾喜剛燥，胃喜濡潤(rùn)也。仲景急下存津，其治在胃，東垣大升陽氣．其治在脾?！贝朔N議論。實(shí)超出千古。,挖掘方藥新用的寶庫,惲鐵樵說：“我國(guó)汗牛充棟之醫(yī)書，其真實(shí)價(jià)值不在議論而在方藥，議論多空談，藥效乃事實(shí)，故選刻醫(yī)案乃現(xiàn)在切要之圖?！?張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》一書中對(duì)八十六種常

6、用中藥的作用，大都以醫(yī)案附于藥后加以印證，或驗(yàn)正前人的得失，或提出個(gè)人的看法，以補(bǔ)充前人的不足。如其論證石膏的效用。列舉近蘭十案以說明。再如其論證山萸之作用，舉奉天田某妻一案及方某治療一案，指出其味雖酸斂，而性乃條達(dá)，凡肝氣因虛不能調(diào)暢而為病者·均可應(yīng)用，其性不但補(bǔ)肝，而自能通利氣血，對(duì)該藥補(bǔ)充了自己的見解。,挖掘方藥新用的寶庫,已故云南名醫(yī)吳佩衡老先生，治療善于扶陽補(bǔ)腎，對(duì)附子一藥的應(yīng)用，尤有其獨(dú)到之處，人稱之吳附子。其后人

7、吳生元、吳元坤，總結(jié)其臨床驗(yàn)案，著成《吳佩衡醫(yī)案》，進(jìn)一步總結(jié)其用附子的經(jīng)驗(yàn)，為中藥的研究與發(fā)展作了有益的工作。 近時(shí)風(fēng)靡一時(shí)的四川火神派，其運(yùn)用附子、干姜、桂枝等溫陽藥的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)唯有從其醫(yī)案中才能領(lǐng)略其異彩。,挖掘方藥新用的寶庫,補(bǔ)中益氣湯主治：“脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱?！薄睹t(yī)類案》一書為例·其中僅該方應(yīng)用就一百三十三例(不包括婦、兒科)。應(yīng)用于卒中、外感傷風(fēng)

8、傷寒、內(nèi)傷咳喘、吐瀉、吞酸、呃逆、腫脹、虛損、便濁、遺精、麻木、胸腹作痛、瘧疾、身癢、吐血、下血、溺血、脫肛、秘結(jié)、怔忡、小便淋澀、小便頻數(shù)、疔瘡、癰疽、瘰疬，及耳目諸病等?；蛟綉?yīng)用，或與他方合用。通過這些醫(yī)案的研究，我們對(duì)該方的治療作用、加減變化規(guī)律、主治病癥，可以進(jìn)行深入地體會(huì)，使得補(bǔ)中益氣湯的臨床應(yīng)用大大擴(kuò)展了。,總結(jié)辨證論治規(guī)律,《名醫(yī)類案》、《續(xù)名醫(yī)類案》、《王氏醫(yī)案》、《臨證指南醫(yī)案》咳嗽病案共計(jì)275則。通過分析發(fā)現(xiàn)，咳

9、嗽總不離肺，然卻病機(jī)各異，辨證各異，治法不同。如同屬痰邪犯肺，有用燥濕化痰者，有用瀉肺逐痰者，有用涌吐痰涎者，還有溫中化痰、補(bǔ)腎治痰等。因外感邪氣，肺失宣降者，又有外受風(fēng)邪者，有受溫邪者，有病暑咳者，有燥邪傷肺者，有熱毒壅肺等等不同。而同屬內(nèi)傷咳嗽，更有多種辨證類型，有屬肺虛者，有屬土不生金者，有屬腎不納氣者，有屬腎陰不足者，有肺胃陰傷，五臟陰傷，脾腎兩虛等種種不同的虛證；還有火郁犯肺，肝火犯肺，痰濕蘊(yùn)肺，瘀血阻肺，肺失宣降等諸實(shí)證。此

10、外，更有上實(shí)下虛，外寒里熱，氣虛外感，陰虛余熱，脾傷氣結(jié)，氣虛火旺等虛實(shí)夾雜的多種類型，不勝枚舉。,學(xué)術(shù)研究的資料庫,繼承與發(fā)展祖國(guó)醫(yī)學(xué)，就要深入研究歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想與貢獻(xiàn)，為中醫(yī)學(xué)今后的發(fā)展提供歷史經(jīng)驗(yàn)，以資借鑒。而中醫(yī)醫(yī)案是研究歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想必不可少的資料，有些醫(yī)家，一生著述很少，而忙于診務(wù)，對(duì)其學(xué)術(shù)思想的研究，就只能從保存的醫(yī)案中去挖掘；一些醫(yī)家著述雖有，但僅僅局限于某一方面，而對(duì)于其他方面的貢獻(xiàn)，也只有通過醫(yī)案去補(bǔ)充。,學(xué)術(shù)

11、研究的資料庫,中醫(yī)醫(yī)案是研究歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想必不可少的資料，有些醫(yī)家，一生著述很少，而忙于診務(wù)，對(duì)其學(xué)術(shù)思想的研究，就只能從保存的醫(yī)案中去挖掘；一些醫(yī)家著述雖有，但僅僅局限于某一方面，而對(duì)于其他方面的貢獻(xiàn)，也只有通過醫(yī)案去補(bǔ)充。前者如葉天士治療雜病的經(jīng)驗(yàn)和理論認(rèn)識(shí)，就是通過醫(yī)案的總結(jié)而發(fā)掘出來的。后者如朱丹溪被稱之為滋陰派的代表。然集其醫(yī)案加以分析，在143案中，運(yùn)用參、術(shù)、芪等甘溫益氣諸品者，共60余例，約占全案的一半，是以說明其對(duì)于

12、人身之陽氣是非常重視和特別加以保護(hù)的。這就使得我們對(duì)丹溪的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)有了更加全面正確的認(rèn)識(shí)，其善用參、術(shù)、芪益氣的治療方法又足以說明他受東垣學(xué)術(shù)思想的影響。,學(xué)習(xí)中醫(yī)醫(yī)案必要性,孟子說：“梓匠輿輪，能與人規(guī)矩，不能與人巧?！敝嗅t(yī)基礎(chǔ)及各科理論即是我們的規(guī)矩，臨床治療的圓機(jī)活法即是巧?；A(chǔ)理論是對(duì)臨證高度的概括．，因而顯得籠統(tǒng)抽象。學(xué)過中醫(yī)也初涉臨證的醫(yī)生，往往感到病證千變?nèi)f化，幾乎少有象書本講的那么規(guī)范，癥狀也不象描述的那么典型，原方抄錄

13、，與證難以吻合。甚至從事臨床多年的人，有的也膠柱鼓瑟，療效欠佳。因此，人們渴望能學(xué)到隨證化裁，切合實(shí)用的臨床治法和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。那么認(rèn)真學(xué)習(xí)古今名醫(yī)醫(yī)案，恰能使理論與實(shí)踐緊密結(jié)合起來，解決理論學(xué)習(xí)過程中不能深入的問題。,深化理論認(rèn)識(shí),做一個(gè)合格的中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作者，應(yīng)該廣泛涉獵古今名家醫(yī)案。因?yàn)樗鶎W(xué)的理論知識(shí)如果不在臨證中反復(fù)錘煉，理論與實(shí)踐就會(huì)嚴(yán)重脫節(jié)，對(duì)于理論上本來就有爭(zhēng)議的問題更會(huì)心存疑惑，莫衷一是。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)

14、，因此，多讀古今名家的醫(yī)案，學(xué)習(xí)名醫(yī)在臨證中驗(yàn)證理論、辨識(shí)錯(cuò)訛、去偽存真、補(bǔ)充不足、發(fā)揚(yáng)精華的精神，不僅能使學(xué)者少走彎路，而且能夠不斷在學(xué)習(xí)與實(shí)踐中升華理論，獲得真知灼見。例：李東垣治水腫案,多聞博識(shí),醫(yī)案是醫(yī)學(xué)家對(duì)疾病、方藥認(rèn)識(shí)的總結(jié)，多讀、讀通醫(yī)案，可使我們 增加閱歷。石瘕的記載；張錫純醫(yī)案中對(duì)石膏性用的認(rèn)識(shí)；吳佩衡、鄭欽安、盧火神、李可等運(yùn)用附子等大熱藥救治危重病的經(jīng)驗(yàn)。,開拓辨治思路,中醫(yī)治病是理論的科學(xué)性與實(shí)際運(yùn)用的藝

15、術(shù)性兩者的有機(jī)結(jié)合，臨床想要做到知常達(dá)變，應(yīng)當(dāng)不斷從醫(yī)案中探求前賢的匠心之處?！缎榆庒t(yī)案》中記載，程杏軒治自己兒子腹脹胸滿、飲食不下、喘息不已、大小便不通，始諸醫(yī)行氣化瘀、利尿退腫、宣肺健脾多方用盡，病反加重。杏軒反復(fù)考慮，認(rèn)為此系陽氣大衰，諸癥不退，氣血虛弱，標(biāo)本夾雜。用一平和食療之方，最為對(duì)證。恰值臘梅盛開，于是以雪梅花、木瓜片、橘餅三味適量，家藏米酒水送下，竟使腹中脹氣全消，二便通利，喘息大平。諸醫(yī)問其所以，云：梅在冰雪中傲放，最

16、得一年之陽氣，清輕疏利；木瓜柔肝行氣，兼養(yǎng)陰血，橘餅既補(bǔ)中氣，又不壅滯，且能充饑?？芍^肝腎同調(diào)，三焦俱通。如此妙法，只有從醫(yī)案中方能學(xué)到。,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)汲取教訓(xùn),章次公先生生前十分重視對(duì)失敗案例的總結(jié)，指出這種總結(jié)“錄之既自惕礪，且勉后學(xué)”。多讀醫(yī)案，實(shí)際上是重溫別人在實(shí)踐中摸索的過程，借助他山之石砥礪自己。比如金元名家朱丹溪有一案：浦江洪宅一婦人患瘧疾并停經(jīng)三月，兩手脈俱若無，時(shí)值臘月，遂議作虛寒治。但丹溪溫?zé)崴幰验_出后，心疑有誤，因停經(jīng)

17、發(fā)瘧何致兩脈若無?翌日清晨復(fù)視。見婦人梳妝無異平人，言語行步無倦怠之意，乃知果然是誤診了。脈不至并非氣血大虛，乃為病邪阻礙經(jīng)絡(luò)，氣血澀而不能流通所致，與伏脈、牢脈同義。月經(jīng)不至也非不足之證，病邪阻絡(luò)也可為之，再加患者有發(fā)瘧一證，因而推斷為積痰生熱阻滯氣血，因致發(fā)瘧、脈結(jié)伏、月經(jīng)不至，以攻下痰熱法取效。,不可不讀的醫(yī)案類書,醫(yī)案類書是按“分類隸事”的原則，將各種書中的病案搜集起來，按照病證、方劑、病因等名目，分門別類加以編排而成的研究醫(yī)案

18、的書籍。類書中任何一類病案已不是支離破碎的個(gè)案，而是既有個(gè)性又有共性，既有代表性又有系統(tǒng)性的一類病案的總結(jié)。作者往往在一類病案之后寫出按語評(píng)介，或于一類病案之前提要鉤玄，從而給讀者提供登堂入室的鑰匙。,古今醫(yī)案類書,《名醫(yī)類案》12卷，明代江瓘《續(xù)名醫(yī)類案》36卷，清代魏之琇(字玉璜)輯。《古今醫(yī)案按》10卷，清俞震《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》二集，何廉臣 《現(xiàn)代名中醫(yī)類案選》一冊(cè)，余瀛鰲、高益民編著?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》3卷，姜佐景

19、編《中國(guó)醫(yī)藥匯海》“醫(yī)案部”，蔡陸仙編?！对倮m(xù)名醫(yī)類案》魯兆麟等,怎樣讀好醫(yī)案類書,醫(yī)案類書大多以證類案，案后多有評(píng)說。一證完結(jié)，又有對(duì)該證所選諸案的綜合分析，認(rèn)真閱讀這些按語評(píng)說是至關(guān)重要的。在此基礎(chǔ)上再結(jié)合病案本身進(jìn)行反復(fù)思考，對(duì)于醫(yī)案研究，可以事半功倍，下面以《古今醫(yī)案按》為例，探討其評(píng)、按給我們的啟示。,指示佳案,一類之中，往往選擇十幾例不同時(shí)期、不同醫(yī)家的醫(yī)案，每一案的妙處究竟何在?讀罷評(píng)語便可了然。如孫一奎治孫質(zhì)庵手足骨

20、節(jié)腫疼一案之按語說：“論治處方，俱極精當(dāng)，‘葉案有藍(lán)本于此者?！?《古今醫(yī)案按》卷八·痹)這就重點(diǎn)指出應(yīng)從辨證及處方兩方面學(xué)習(xí)此案。再參照葉天士治痹諾案來讀，就可以洞源徹流，進(jìn)一步了解了孫一奎治驗(yàn)對(duì)后世學(xué)者的影響。,注解方藥,有的醫(yī)案中只書治療宜用某方，若非常用方或一病多方便不好掌握，卒然查找料難下手。但按語卻能幫助我們闡明方劑組成。如王中陽治江東富商遺精一案，有用泥金膏外敷之方，而泥金膏并不為多數(shù)人所熟知，醫(yī)案中又未開列方藥

21、組成，但當(dāng)你讀完按語之后便發(fā)現(xiàn)該方的配伍是相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?。,分析對(duì)比,對(duì)于同一門證中所選各案，只有分析對(duì)比才能對(duì)辨證施治的體會(huì)更加深刻。如大便秘結(jié)一證共選九案，按語對(duì)此九案既有綜合分析，又有兩兩對(duì)比。雖僅寥寥數(shù)語，卻將幾個(gè)便秘的治則分析得透徹明。,提示要領(lǐng),有的病案書寫較長(zhǎng)，羅列癥狀繁多?；蛱搶?shí)錯(cuò)雜，或寒熱交結(jié)，陰陽疑似，頗費(fèi)猜測(cè)。而按語卻往往能指出難證的辨證要領(lǐng)，會(huì)使你頓開茅塞。如朱丹溪治一婦人三月經(jīng)水不通，食后吐水，臥不能起，形肥，

22、痞塞不食。乍看很象極虛。但按語提示：其辨證在于“痞塞及停經(jīng)之前雖通而月經(jīng)色黑”，再與脈象參合，此證為瘀阻便無疑問了。,指出疑點(diǎn),往往有醫(yī)案醫(yī)話夾雜，或文重醫(yī)輕，夸大其詞。有的固執(zhí)己見用藥過偏。因此未免有不可信之處。按語則往往能將疑點(diǎn)明確指出，如汪石山治一痿證，多用參芪。按語云：“此條講病最精，用藥則未敢深信，既云熱多者筋急而疼，且現(xiàn)證右齒間疼，何以重用參芪之藥?”這就足以發(fā)人深省。,駁正謬誤,醫(yī)書經(jīng)過輾轉(zhuǎn)傳抄，魚魯亥豕之訛誤在所難免。又

23、有廣搜民間偏方怪治及鬼神巫祝等。類此魚目混珠，必須予以駁正。如竇夢(mèng)麟治魚刺鯁喉案之評(píng)日：“云吐出者為肺系，謬?！本褪敲鞔_指出醫(yī)案中的謬誤。,輯佚補(bǔ)缺,時(shí)移代革，天災(zāi)兵燹。許多醫(yī)籍失傳，名家醫(yī)案難再。所遺只鱗半爪，編者卻能由史傳或筆記中摘出，輯入按語，雖是零金碎玉，對(duì)我們來說亦誠(chéng)屬難得，不可忽視。如馬銘鞠、李昆陽、沈堯封等名家醫(yī)案，現(xiàn)僅存一二，即此中得來，委實(shí)可貴。,總結(jié)病機(jī),每一證類之后，按中將所能出現(xiàn)的病機(jī)病理均能逐一進(jìn)行歸納總結(jié)，

24、使我們對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)得以從實(shí)踐到理論進(jìn)行一次升華。只有反反復(fù)復(fù)地從理論到實(shí)踐、從臨床到理論進(jìn)行探索和總結(jié)，才能對(duì)疾病的病因病機(jī)、治則方藥有真正明晰的認(rèn)識(shí)，才能將理論熟練地運(yùn)用于臨床實(shí)踐之中。,指導(dǎo)讀書門徑,按語中往往指出某證治法何人最佳。如“治溫病當(dāng)讀葉氏書”。又如“傷寒門”后按曰：“傷寒為大病，治法最繁，必熟讀仲景書，再遍讀后賢諸書………并將該讀的傷寒各家之書羅列于后，且加評(píng)論，不啻為讀書指南。,怎樣讀好各家醫(yī)案,梁?jiǎn)⒊壬f：“治學(xué)重

25、在真憑實(shí)據(jù)。”醫(yī)案是由醫(yī)家?guī)资陙碓谂R床中反復(fù)實(shí)踐，輾轉(zhuǎn)思考，不斷提高，將畢生經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)而成，故是中醫(yī)治學(xué)的真憑實(shí)據(jù)。周學(xué)海先生說：“每部醫(yī)案中，必有一生最得力處，潛心研究，最能汲取眾家之長(zhǎng)?！惫饰覀儽仨氉x好古今名家醫(yī)案。,聯(lián)系醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想讀,凡稱名家，皆能在臨床中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，三折肱而后高屋建瓴，逐漸形成自己獨(dú)特的治療風(fēng)格，并在理論上有所建樹，自成一家之言。他們的醫(yī)案，確實(shí)能從臨證角度印證自己的理論觀點(diǎn)。因此讀好醫(yī)案，能提高我

26、們對(duì)其新理論的理解程度。反之，熟悉古今各家的主要學(xué)術(shù)見解，亦能幫助我們加深對(duì)具體一案的認(rèn)識(shí)程度。二者必須有機(jī)結(jié)合，并行不悖，不得執(zhí)一而偏，這樣讀案方能窮源及流，有所收獲。,結(jié)合與本案有關(guān)的論著讀,名家醫(yī)案，多深思熟慮，一方～藥，皆有至理，而對(duì)于一病一證，某方某藥的高度凝練的精湛見解，多有專論述及。再者前人醫(yī)案，多有不立病案專書，而是將醫(yī)案附在醫(yī)論著作之中，夾論夾案。因而讀案必得結(jié)合有關(guān)論著方能體會(huì)深刻。如張錫純醫(yī)案之中，不僅善用石膏治療

27、溫?zé)帷l(fā)疹、痄腮等病，而且善用其調(diào)治雜病，如用大量生石膏治毛印棠痰飲；治于某外感喘促；治袁簡(jiǎn)齋瘧疾；治郭玉堂腦漏(鼻淵)：治王荷軒痢疾：治劉錫五腹痛三年不愈；治馬叟痔瘡；治呂氏幼童眼疾等，斐聲醫(yī)林。想要入細(xì)地掌握這些病案之中運(yùn)用石膏的經(jīng)驗(yàn)，則必須仔細(xì)閱讀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·石膏解》。,注意病案的寫作特點(diǎn),中醫(yī)醫(yī)案不同于西醫(yī)的病例，不是單一客觀的診斷記錄而已，它不僅是羅列四診所得，而且是對(duì)具體病證診斷治療的高度概括與總結(jié)，有醫(yī)家

28、判斷、分析、推理、辨證的線索可尋。有的明清醫(yī)案，本身就是一篇短論文。醫(yī)案寫作形式多樣，不拘一格。有的醫(yī)文并茂，字句凝練；有的論理深刻，獨(dú)具匠心；有的多有省略，言簡(jiǎn)意賅；有的詞句偏長(zhǎng)，深入細(xì)微。諸多形式，不一而足，因此必須熟諳中醫(yī)病案的各種書寫特點(diǎn)，這樣才能讀好讀透。,同類醫(yī)案分析對(duì)比,各家醫(yī)案，多數(shù)采取以證類案的編排法。將自己采用不同治法治同一病證者數(shù)案列于一處。而醫(yī)案類書，則是在同一病證下搜集了不同醫(yī)家的驗(yàn)案。這樣讀時(shí)參差互比，切磋琢

29、磨，既可對(duì)一證的發(fā)病機(jī)理，常見類型基本囊括胸中，又可學(xué)到某醫(yī)家對(duì)某證獨(dú)特的治則見解。,熟悉中醫(yī)醫(yī)案的書寫特點(diǎn),想要讀好各家醫(yī)案，必須熟悉古今名醫(yī)的各種寫案方法。就行文次序說，有正敘、倒敘、插敘、夾敘之異；就語言修辭說，有駢體、歌體(龍之章醫(yī)案用七言歌體寫成)、譬喻之別。有的一案近千言：有的一案僅數(shù)字。清代陳蓮舫的醫(yī)案堪稱文、醫(yī)、書、印四絕；葉天士的醫(yī)案質(zhì)樸為文。眾多的醫(yī)案，不同的寫作方法競(jìng)相比美。初學(xué)者必須掌握幾種最基本的書案方法，方能

30、逐步深入讀好醫(yī)案。,順敘,先寫四診，記錄癥狀，再寫八綱辨證，病因病機(jī)，后記立法、處方。平鋪直敘，由淺入深，條理清晰，層次分明。如秦伯未案：“男，41歲，1961年10月以來，每日腹瀉，有時(shí)失禁遺褲，初為水瀉，1天20多次。近變?yōu)辁F溏，1天4～7次不等。便前腸鳴漉漉，無腹疼感， 納食尚佳，脈細(xì)帶弦，舌質(zhì)紅，苔黃白厚膩。診斷為脾陽不運(yùn)，水濕不化，直趨大腸為瀉。瀉久傷陰，陰虛生熱，且現(xiàn)水不涵本現(xiàn)象。治法仍宜溫養(yǎng)中焦為主，稍佐升清，如果因舌紅

31、而用苦寒，勢(shì)必脾陽更傷而下陷。方藥：黨參、黃芪、山藥、訶子、炮姜、炙草、紅棗、葛根、升麻?！?倒敘,先寫病因病機(jī)，再敘主證、舌、脈，有的甚至略去見證，最后是立法處方。此種寫法，顛倒行文，思維跳躍度大，難度較高，在病人敘述各種主觀癥狀很短的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)生已迅速在頭腦中分析病因病機(jī)，并作出判斷，組合成文，書于筆下。因此這種方法，多是學(xué)驗(yàn)兩富的醫(yī)家所取的書案法。如尤在涇《靜香樓醫(yī)案》中有：“因氣生痰，痰凝氣滯，而中焦之道路塞矣。由于飲食不得下行

32、，津液不得四布，不饑，不食，口燥，便堅(jiān)，心驚，頭暈，月經(jīng)兩月不行，以法通調(diào)中氣，應(yīng)無噎膈腹?jié)M之慮?！?夾敘夾論,邊寫癥狀，邊分析病機(jī)，前述一癥，后述此癥因何而生，絲絲入扣，并無泛詞。理論實(shí)踐，緊密聯(lián)系，可謂分析透徹，說理細(xì)致。此種寫法，亦有相當(dāng)難度，因?yàn)榛颊卟粫?huì)把每癥發(fā)生的原因及病機(jī)進(jìn)行組合，只是拉拉雜雜地?cái)⑹霭Y狀，而醫(yī)者卻必須頭腦清晰地在一剎那間進(jìn)行有機(jī)聯(lián)系。眾多雜亂的癥狀，往往由同一病因病機(jī)所引起，學(xué)者對(duì)此類醫(yī)案細(xì)細(xì)揣摩，亦可獲益不

33、淺．如《金子久醫(yī)案》消渴案：“口甜屬脾熱，齦爛屬冒火，口喝引飲．熱在上焦無疑；脘嘈求食，熱在中焦顯著：小便頻多，熱注下焦可知。照此形狀，已成三消，脈象左大，舌苔薄膩。滋五臟之陰，瀉三焦之火?！?形象比喻,如《愛廬醫(yī)案》中有：“上臘嚴(yán)寒，生產(chǎn)受寒必甚。當(dāng)時(shí)瘀露未暢，臍下陣痛，迄今五月未止。閱所服藥，皆宗產(chǎn)后宣溫之例，固屬近是，惜未考經(jīng)穴經(jīng)隧耳。譬諸錟剡買矣，何以不付以鑰?買者不知，賣者當(dāng)知。致使遠(yuǎn)途跋涉，幸遇善與人配鑰者，肉桂、細(xì)辛研末飯

34、丸?！贝税赴讶夤?、細(xì)辛兩味辛散溫通藥比喻為開鎖之鑰，頗令讀者心領(lǐng)神會(huì)。古今名醫(yī)善于取譬者甚多，如張志聰用防風(fēng)、杏子、蘇葉三味利尿退腫，稱之為“提壺揭蓋”之法。張錫純治跌仆嘔吐稱之為“正膽”等等。若能深入體味醫(yī)案中之譬喻，不僅會(huì)使醫(yī)理神悟，而且有無窮哲理。,畫龍點(diǎn)睛,古今多少名醫(yī)，畢生忙于診務(wù)，無暇著述，只在門診病案上留下寥寥數(shù)語。但是僅此數(shù)語卻高深凝練，畫龍點(diǎn)睛．能緊緊抓住要害，或突出主證，或突出辨證的關(guān)鍵所在，或點(diǎn)出治療癥結(jié)，可謂一錘

35、定音。但是省略的病因、病機(jī)、方藥等部分卻靠讀案的人，反復(fù)推敲，深思熟慮，這樣才能于無字處學(xué)到名醫(yī)絕技。如葉天士《臨證指南醫(yī)案》“脾胃門”有：“胃虛少納，土不生金，音低氣餒，當(dāng)與清補(bǔ)”。全案只有十六字，但卻點(diǎn)出了少食、乏力、聲低的主癥，但是胃陰虛的少食乏力與脾陽虛的少食乏力區(qū)別究竟在何處，這就要我們前后參考葉氏脾胃門中病案，去深自體悟，于無字之中求之了。,先誤后正，惕礪后人,名醫(yī)所以成名，正因?yàn)閹资陮嬸佱S．于醫(yī)道三折肱，總結(jié)了無數(shù)次失

36、敗的教訓(xùn)才換來了可貴的經(jīng)驗(yàn)。有的醫(yī)家認(rèn)真地記下了這些失誤的病案，這是最可寶貴的親身經(jīng)驗(yàn)。如‘易氏醫(yī)案’中記載了一例二便秘結(jié)患者四經(jīng)誤治的過程。易氏予前醫(yī)屢誤之中悟出：利尿不愈，知非下焦?jié)駸?；溫補(bǔ)不通，又無下元虧損；潤(rùn)下不行，非是腸燥便秘；竣下無益，更無陽明實(shí)熱。如此通泄下焦諸法皆不應(yīng)，必是病在中、上二焦。結(jié)合其寸、關(guān)脈不弱，又有氣郁在先，立時(shí)省悟其屬氣機(jī)阻滯，運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，放大小腸失其泌別功能．二便為之不利，因此以一越鞠丸，一舉而使二便通暢

37、，心胸寬闊。今人徐復(fù)霖先生編《古今救誤》，可謂是于此道指迷之書，不可不備。,衷中參西,近代名醫(yī)張錫純、冉雪峰、岳美中、施今墨、蒲輔周、惲鐵樵等人畢生精通內(nèi)、外、婦、兒，致力中西結(jié)合。他們的醫(yī)案兼記了西醫(yī)檢查的各項(xiàng)指征與西醫(yī)診斷的病名，這樣使中醫(yī)辨證治療治愈的不僅是中醫(yī)的病證，也通過中醫(yī)治療改善了微觀計(jì)量的數(shù)據(jù)指征及西醫(yī)診斷明確的疾病。這部分病案，能促使學(xué)者從治療中不斷總結(jié)中醫(yī)治療能解決什么指征，而西醫(yī)診斷明確的病癥中醫(yī)又是如何辨證分型的