兒科發(fā)熱待查a概要

1、發(fā)熱待查,,概 念,發(fā)熱是臨床最常見的癥狀，既是病人就診時最常見的主訴，又是一個常見的客觀體征。肛溫>37.80C, 舌下溫度>37.50C ,腋下溫度>37.40C為發(fā)熱。一般采用37.5~380C為低熱，38.1~390C為中度發(fā)熱，39.1~40.40C為高熱，40.50C以上為超高熱。發(fā)熱超過2周以上稱為長期發(fā)熱 。,應注意年齡、季節(jié)、居住地域、流行病史情況，特別注意收集早期、不典型的或隱匿發(fā)展的可能感染

2、史、感染接觸史、預防接種史、既往感染史等，注意詢問抗生素使用情況。,診斷步驟,采集病史,注意發(fā)熱的時間，了解發(fā)熱的高低、緩急、發(fā)熱的規(guī)律、熱程等初步判斷熱型，小兒時期的體溫改變不如成人典型，特別是近年來患兒發(fā)病早期常使用抗生素和解熱劑甚至糖皮質激素治療，致使較多發(fā)熱患兒的熱型不典型。,診斷步驟,采集病史,診斷步驟,,,稽留熱 高熱持續(xù)≥39度達數天或數周之久。多見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎等。 弛張熱

3、高熱在24小時內波動≥2度。 多見于敗血癥、局灶性化膿性感染、風濕及類風濕熱、感染性心內膜炎、滲出性胸膜炎、結核病、結締組織病、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥等。,熱 型,采集病史,,,診斷步驟,,,間歇熱 發(fā)熱回到正常至少24小時又發(fā)熱。多見于間日瘧、三日瘧。 雙峰熱 高熱曲線在24小時內有兩次小波動，形成雙峰。可見于大腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥、黑熱病、惡性瘧疾等。 雙相熱 第一次發(fā)熱退熱后又發(fā)熱

4、，持續(xù)數天退熱。多見于脊髓灰質炎、麻疹、病毒性肝炎、淋巴細胞性脈絡膜叢腦膜炎等。,熱 型,采集病史,,,診斷步驟,,,波浪熱 體溫呈波浪或起伏狀發(fā)熱。 多見于布魯氏菌、惡性淋巴瘤、周期熱、脂膜炎等。 再發(fā)熱 發(fā)熱回到正常至少24小時又發(fā)熱?？梢娪诨貧w熱、鼠咬熱等。 不規(guī)則熱 發(fā)熱時間不定，熱度變化無規(guī)律。多見于流行性感冒、支氣管肺炎、結核病、類風濕病、感染性心內膜炎、滲出性胸膜炎、膿毒敗血癥、惡

5、性瘧疾等。,熱 型,采集病史,,,診斷步驟,,,皮 疹 根據是否為出血性將皮疹分兩大類： 出血性皮疹——不高出皮膚壓之不退色的瘀點、瘀斑 非出血性皮疹——包括丘疹、斑疹、斑丘疹、蕁麻疹、水皰疹、膿皰疹、小結節(jié)、結節(jié)、環(huán)形紅斑、多形性紅斑。,發(fā)熱伴隨癥狀,采集病史,,,診斷步驟,,,急性關節(jié)紅腫熱痛 常提示為急性關節(jié)炎，可同時伴有關節(jié)

6、腔積液。根據積液的性狀，如為化膿性改變則可診斷為急性化膿性關節(jié)炎，如為漿液性改變，僅有發(fā)熱伴關節(jié)癥狀，涂片及培養(yǎng)未獲得病原菌，則可診斷為急性非化膿性關節(jié)炎。,發(fā)熱伴隨癥狀,采集病史,診斷步驟,,,急性化膿性關節(jié)炎若伴有全身急性感染征象，血和/或骨髓細菌培養(yǎng)陽性，且與關節(jié)液中細菌一致，則應考慮發(fā)熱為敗血癥、膿毒血癥或菌血癥所致，化膿性關節(jié)炎為上述全身疾病的一種表現。 若不伴有全身急性感染征象，血和/或骨髓細菌培養(yǎng)陰

7、性，發(fā)熱為急性化膿性關節(jié)炎的一個癥狀。,發(fā)熱伴急性關節(jié)紅腫 熱痛,采集病史,,,診斷步驟,,,急性非化膿性關節(jié)炎根據有無全身感染征象分為感染性變態(tài)反應性關節(jié)炎、非感染性變態(tài)反應性關節(jié)炎。 感染性多為化膿性細菌， 結核性變態(tài)反應所致， 非感染性常見于幼年類風濕性關節(jié)炎、風濕熱、藥物熱、血清病等。,發(fā)熱伴急性關節(jié) 紅腫熱痛,采集病史,,,診斷步驟,,,呼吸道癥狀

8、 發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰、流涕、咽痛等癥狀應考慮上呼吸道感染，但應警惕許多呼吸道傳染病及某些早期表現為上呼吸道感染的系統疾?。?發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、甚至鼻扇時要考慮下呼吸道感染，包括各種氣管炎、支氣管炎，各種肺炎以及胸膜炎、胸腔積液、肺膿腫等?；顒有苑谓Y核常以咳嗽、低熱、盜汗、消瘦為主要癥狀。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,,,診斷步驟,,,消化道癥狀

9、 伴有明顯腹痛者要根據腹痛部位、性質、程度等考慮急性腹膜炎、膽囊炎、胰腺炎、闌尾炎、壞死性結腸炎等。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,消化道癥狀 伴有腹瀉者，如有感染中毒癥狀多系感染性腹瀉，根據腹瀉的次數、大便的性狀、大便病原學檢測做出相應腸內感染的診斷，如大腸桿菌腸炎、沙門菌腸炎、輪狀病毒腸炎、柯薩奇病毒腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍亂等。亦應警惕腸外感染引起的發(fā)熱和腹瀉。非感染性發(fā)熱伴腹

10、瀉者多見于局限性腸炎、壞死性腸炎、潰瘍性結腸炎等。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,消化道癥狀 伴有不同程度的其它消化道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲不振、便秘或腹瀉，但這些癥狀無特異性，當伴有消化道功能障礙時，除要考慮局部病變外，特別要警惕全身疾病在消化系統的反應，如急慢性傳染病、免疫缺陷病和惡性腫瘤等。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,循環(huán)系統癥狀 小兒心血管

11、疾病的常見癥狀有呼吸困難、喂養(yǎng)困難、呼吸急促、發(fā)紺與水腫，伴有發(fā)熱的心血管疾病多見于心內膜炎、心包炎、心肌炎等。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,循環(huán)系統癥狀 發(fā)熱期間出現器質性心瓣膜雜音，或基礎心臟病原有的心雜音響度明顯增強或音質改變，強烈提示心內膜炎的可能。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,循環(huán)系統癥狀 發(fā)熱伴有呼吸困難，如體征出現心包摩擦音與心包積液征，說

12、明心包炎的存在。心包炎包括化膿性、風濕性、結核性、及非特異性心包炎?；撔酝邿岫w溫波動大，多伴有畏寒或寒戰(zhàn)。而結核性、風濕性和非特異性其發(fā)熱往往不很高。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,循環(huán)系統癥狀 中等度發(fā)熱或微熱時，當體溫與心率的比例不相稱（體溫上升不高而心率明顯增快或顯著減慢），或出現各種類型心律失常，第一心音減弱，心臟普遍增大，出現奔馬律，多提示心肌炎的診斷。 發(fā)熱期間出

13、現周圍循環(huán)衰竭或休克時，要警惕感染性休克。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,血液系統癥狀 小兒血液系統疾病常見的癥狀為貧血、出血、溶血與肝脾、淋巴結大。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,血液系統癥狀 伴有貧血、出血、肝脾淋巴結大者，常提示有白血病、惡性組織細胞病的可能。 伴有貧血、出血，而肝脾淋巴結不大，同時有白細胞和血小板減少

14、者，常提示有再生障礙性貧血。 伴有貧血、一組或多組淋巴結大者，提示惡性淋巴瘤的可能。 伴有溶血癥狀，同時有急性腎衰和血小板減少者常提示急性溶血尿毒綜合征。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,,,,,診斷步驟,,,泌尿系統癥狀 伴膿尿多為尿道感染，可通過清潔尿細菌培養(yǎng)確診。 伴尿頻、尿急、尿痛多為下尿道感染。 伴血

15、尿、腰腹痛者要考慮尿路結石并發(fā)感染的可能。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,,,,診斷步驟,,,泌尿系統癥狀 伴劇烈腰痛、大量膿尿、排尿困難、少尿，又有不同程度蛋白尿、管型尿、血尿、氮質血癥等腎衰表現時，要考慮腎乳頭壞死；發(fā)熱伴劇烈腰痛，無膿尿及尿路刺激征，伴有明顯菌血癥，應考慮腎皮質多發(fā)性膿腫可能，如出現膿尿及尿路刺激征，要考慮膿腫向腎盂破潰的可能。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,神經系統癥狀

16、 伴頭痛、頻吐甚至驚厥、昏迷者，常提示中樞神經系統感染，如各種腦膜炎、腦炎、各種感染中毒性腦病、腦膿腫等，也見于顱內出血及腦瘤。 伴有舞蹈癥 結合其它表現要考慮風濕性舞蹈病、狼瘡性腦病以及某些急性傳染病如麻疹、傷寒、瘧疾等的中樞神經系統損害。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,,,診斷步驟,,,神經系統癥狀 伴有共濟失調 急性全身性病毒感染，如傳染性單核細胞增多癥、流行性腮腺

17、炎、水痘、流感、風疹、Coxsack病毒感染性心內膜炎或ECHO病毒感染均影響小腦，發(fā)生急性病毒性小腦炎，出現發(fā)熱伴有共濟失調。少數急性感染性多發(fā)性神經根炎可以急性共濟失調為首發(fā)癥狀。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,神經系統癥狀 伴上運動神經元癱瘓常見：中樞神經系統感染性疾病如化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、急性中毒性腦病、腦膿腫等；非感染性疾病如顱內出血、蛛網膜下腔出血等；其它見于急性播

18、散性腦膜腦炎（病毒感染后或預防接種后中樞神經系統脫髓鞘病變）、急性橫貫性脊髓炎（急性病毒感染后脊髓功能障礙）、脊髓蛛網膜炎等。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,神經系統癥狀 伴下運動神經元癱瘓常見：急性脊髓灰質炎、急性感染性多發(fā)性神經根炎。,發(fā)熱伴隨系統癥狀,采集病史,診斷步驟,,,皮 疹 伴出血性皮疹 兒科常見于感染性心內膜炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性出血熱等。如

19、伴有其它非出血型皮疹者，兒科以敗血癥最多見，其次為流行性斑疹傷寒。 伴非出血性皮疹 根據有無急性感染征象可將其分為感染性疾病和非感染性疾病。,皮 膚,體格檢查,,,診斷步驟,,,非出血性皮疹 感染性疾病 此類疾病常有急性感染征象，如常突然起病、伴有或不伴有寒戰(zhàn)、全身不適感伴肌痛、關節(jié)痛、頭痛、眼痛、畏光等其它表現。兒科常見于急性傳染病及一些腸道病毒感染。如麻疹、風疹

20、、幼兒急疹、水痘、猩紅熱、傷寒、傳染性單核細胞增多癥和腸道病毒感染。,皮 膚,體格檢查,,診斷步驟,,,非出血性皮疹 非感染性疾病 多為免疫性疾病，包括系統性紅斑狼瘡、風濕熱、幼年類風濕性關節(jié)炎、川崎病、皮肌炎、結節(jié)性多動脈炎等，另外還可見于變態(tài)反應性疾病如藥物熱、血清病等。,皮 膚,體格檢查,,診斷步驟,,體格檢查,,發(fā)熱伴黃疸,診斷步驟,,,應注意增大淋巴結分布部位、大小、

21、堅硬度、活動度、與周圍組織有無粘連、有無壓痛等。,體格檢查,淺表淋巴結,診斷步驟,,,發(fā)熱伴有淺表淋巴結疼痛、局部紅熱或可發(fā)現臨近組織局部感染灶者提示為急性單純性淋巴結炎。 發(fā)熱伴有淋巴結疼痛，具有藥物史或血清病征象者提示為藥物熱或血清病性反應性淋巴結炎。 發(fā)熱伴有淋巴結疼痛，具有全身感染征象者提示為感染性疾病所致的反應性淋巴結炎（細菌、病毒、螺旋體等感染）。,體格檢查,淺表淋巴結,,,,診斷步驟,,,發(fā)

22、熱伴有局限性淋巴結大，往往提示為淋巴瘤、白血病或惡性組織細胞病。 發(fā)熱伴有局限性淋巴結大，如伴以皮疹及關節(jié)癥狀為主者，則提示幼年性類風濕性關節(jié)炎；如伴以系統性紅斑狼瘡征象則提示系統性紅斑狼瘡。,體格檢查,淺表淋巴結,,,診斷步驟,,,發(fā)熱伴有局限性無痛性淋巴結大、堅硬、粘連移動度差者，多提示其它部位惡性腫瘤向淋巴結轉移，要注意尋找相應部位的腫瘤。,體格檢查,淺表淋巴結,,診斷步驟,,,伴有結膜充血，多見于麻疹、咽結膜熱、

23、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 伴有胸骨痛者要注意骨髓炎和白血病。 伴有腹部異常體征者，需注意結核性腹膜炎、亞急性化膿性腹膜炎、膽道感染等。,體格檢查,其它體征,,,,診斷步驟,,,伴有肝脾大 伴有病理反射或腦膜刺激征者，應高度懷疑為中樞神經系統疾病如各種腦炎或腦膜炎。,體格檢查,其它體征,,,診斷步驟,,,應常規(guī)進行血常規(guī)、大小便常規(guī)的檢查，對于長期發(fā)熱者還應常規(guī)作胸部X線、血

24、沉檢查以及結核菌素試驗。,輔助檢查,一般檢查,診斷步驟,,,對病史體征和常規(guī)化驗資料進行分析，提出可能的診斷，根據可能的診斷和具體條件選擇有關特殊化驗或器械檢查，如各種標本（大小便、分泌物）的細菌培養(yǎng)，腦脊液、胸腔、心包穿刺液、腹水和關節(jié)腔穿刺液的檢查，骨髓檢查，血清免疫反應（抗鏈球菌溶血素“O”測定、類風濕因子、抗核抗體、肥達氏反應、冷凝集試驗、嗜異凝集試驗、甲胎蛋白測定、補體結合試驗等）、肝功能檢查、心電圖檢查、超聲波檢查、同位素掃

25、描和CT檢查、各種皮膚試驗、活體組織檢查、酶的測定（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶等）。,輔助檢查,特殊檢查,思維程序,,,首先應根據患者年齡、流行季節(jié)、傳染病接觸史、預防接種史、感染史、感染中毒癥狀以及伴隨的系統癥狀與體征等考慮是感染性或非感染性發(fā)熱。感染性疾病又分為急性和慢性感染性疾病，要根據有無急性感染征象區(qū)分；對于表現為長期發(fā)熱者，往往病因難明，病因復雜，應極力尋找感染性疾病的證據，認真地從常規(guī)化驗結果中分析可能

26、的線索，找出疾病發(fā)展的蛛絲馬跡，選擇性采用特殊檢查手段，順藤摸瓜找到局部病灶引起長期發(fā)熱的證據。,感染性或非感染性發(fā)熱,,？,思維程序,,感染性或非感染性發(fā)熱,,急性感染性疾病,,多突然起病， 伴有或不伴有寒戰(zhàn)的高熱； 常有全身不適感，伴肌痛、關節(jié)痛、 頭痛、眼痛、畏光等表現； 有呼吸道癥狀如咽痛、咳嗽、流涕； 消化道癥狀惡心、嘔吐、腹

27、瀉等； 淋巴結或/和肝脾大； 白細胞計數增高或降低。,,,？,思維程序,急性感染性疾病,,,再根據有無 皮疹考慮是否為敗血 癥、急性傳染病及傳染 性單核細胞增多癥、腸道 病毒感染、丹毒等疾??； 根據有無伴隨系統癥狀及 局部 癥狀、體征考慮相 應系統的感染性疾病。,,!,,

28、思維程序,慢性感染性疾病及非 典型感染性疾病,,？,,,無急性感染征象， 主要表現為長期低熱，具 有定位癥狀和體征者，應考慮 有慢性感染性疾病存在，如慢性 肝 炎、結核病、慢性膽道感染、咽 炎或扁桃體炎等。長期發(fā)熱，考慮可能 有感染存在，但經一般檢查未發(fā)現感染 灶，可能為非典型性感染性疾病，應考 慮選擇特殊檢查，如特殊檢查仍未發(fā)現

29、 病灶可予以試驗性治療，如首先試用 足量的兩聯抗生素治療，投石問路， 經過觀察療效結果或持續(xù)或更換抗 生素種類，以最終療效排除或 確定診斷。,思維程序,,非感染性發(fā)熱,？,,,在排除感染性疾病的基礎上，要努力尋找結締組織性疾病，警惕并尋找腫瘤存在的證據，認識并尋找某些發(fā)熱性少見、罕見病。,思維程序,,非感染性發(fā)熱,,,注意發(fā)熱時間，有

30、些病例在典型癥狀出現之前數周或數月就可開始發(fā)熱；體檢應特別注意有無皮疹或特異性體征，如環(huán)形紅斑、蝶形紅斑、皮下結節(jié)、硬結、關節(jié)變化等的出現，及多系統損害的體征；從常規(guī)化驗結果分析選擇特異性的檢查方法尋找支持診斷的證據，如特異性血清學試驗（免疫球蛋白、血清補體、特異性抗體等）、影象學檢查及組織活檢、病理檢查等以確定最可能的診斷；根據最可能的診斷傾向選擇治療方案，追蹤治療效果以排除或確定診斷。,結締組織病,!,思維程序,,,對長期發(fā)熱原因不

31、明患兒應提高對腫瘤的警惕性。惡性腫瘤及腫瘤樣疾病病變發(fā)展迅速，當腫瘤組織崩潰或繼發(fā)感染均可引起發(fā)熱，熱型多為弛張熱或不規(guī)則熱等，并在疾病過程中較長時間以發(fā)熱為主要表現，極易與結核病、敗血癥或其它傳染病相混淆。當擬診腫瘤時應及時選擇相應的特殊檢查如X線檢查、胃腸造影、CT檢查、磁共振、放射性核素掃描、B超、內腔鏡、血液學及組織細胞學檢查、甲胎蛋白測定等，以期明確診斷。,惡性腫瘤及腫瘤樣疾病,,非感染性發(fā)熱,!,思維程序,,非感染性發(fā)熱,!

32、,,,在排除感染性疾病、結締組織病、腫瘤樣疾病的基礎上應認識并警惕一些少見病、罕見病，如藥物熱、暑熱癥、先天性外胚葉發(fā)育不良、家族性無汗無痛癥、慢性間腦綜合征，還應注意是否存在自主神經功能紊亂如功能性低熱、感染后低熱、慢性非特異性淋巴細胞增多癥。此外，對于慢性低熱者還應注意有否甲狀腺功能亢進癥和腎上腺皮質功能亢進癥等。,少見病、罕見病,降溫方法,物理降溫藥物降溫,物理降溫,＜6個月的小嬰兒盡量采用物理方法降溫暴露降溫溫水?。翰馏w表

33、大血管走行部位降溫毯,藥物降溫,布洛芬對乙酰氨基酚賴氨匹林安痛定安乃近中藥,布洛芬,推薦劑量5-10mg/kg.次，6-8h一次。美國允許≥6個月兒童使用注：布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，故對阿司匹林過敏的兒童禁用,對乙酰氨基酚,推薦劑量：10-15mg/kg.次，4-6h一次。,賴氨匹林,用法：10-25mg/kg. d，i.m/i.v可分2次給藥。注：阿司匹林過敏者禁用；賴氨匹林不能用于出血性疾病、有出血傾向、血小板

34、減少患者；10歲以下流感、水痘患兒忌用（易誘發(fā)瑞氏綜合征）。,安痛定,成分為復方氨基比林多為較大兒童使用，最大量2ml/次，i.m,安乃近,10-20%溶液滴鼻，對＜10個月嬰兒療效確切，為保證用藥安全只能用一次。致死性粒細胞缺乏為安乃近最嚴重的副作用。1977年美國停止使用安乃近，目前有27個國家禁止或限制使用安乃近。,中藥,紫雪散瓜霜退熱靈,限制使用的解熱鎮(zhèn)痛藥,阿司匹林：WHO主張急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應使用阿司匹

35、林，其用途僅限于兒童風濕熱、幼年關節(jié)炎和川崎病。尼美舒利：因其的確可引起肝功能衰竭，故多個國家禁止或限制兒童使用此藥，尼美舒利不宜作為退熱首選藥物。,糖皮質激素：不可濫用，因其有免疫抑制作用，使用不當可促使細菌或病毒擴散而加重病情。除非有急性炎癥反應綜合征、病情嚴重者。,國際推薦退熱劑使用方法,目前認為最適于兒童使用的解熱鎮(zhèn)痛藥為對乙酰氨基酚和布洛芬，可采用交替給藥的方式退熱，增加退熱療效。,特殊病人的退熱藥使用,嚴重的多形性紅斑（斯

36、-瓊綜合征） 各種過敏原因導致的嚴重的皮膚、粘膜病變。伴有發(fā)熱，禁用一切西藥解熱鎮(zhèn)痛藥。物理降溫或中藥降溫。,經驗體會,小兒的新陳代謝較旺盛，這一時期正常體溫較成人稍高，而且體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善，如飲食、劇烈運動、哭鬧、穿衣過厚、室溫過高、情緒激動等因素均可使小兒體溫暫時性升高，這種暫時性體溫變化應注意與病理性體溫區(qū)別。長期發(fā)熱為兒科常見癥狀，多種病因均可導致發(fā)熱，大多數病例根據病史、體征、及實驗室檢查可做出診斷，但也有部分病