發(fā)熱待查shiyu講訴

1、發(fā)熱待查,,人體正常體溫范圍 19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì) 25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量： 平均體溫37.0 ℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃ 早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高發(fā)熱的定義 口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2 ℃ 收治的發(fā)熱待查病人是否真正發(fā)熱？,發(fā)熱定義,調(diào)定點(diǎn)理論：人體的大部分發(fā)熱均可能與致熱

2、原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)有致熱原性發(fā)熱內(nèi)源性致熱源： IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等外源性致熱源：LPS、病毒、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、細(xì)菌及其毒素、真菌、原蟲(chóng)、抗原-抗體復(fù)合物、致熱類固醇（如尿睪酮）、尿酸結(jié)晶等無(wú)致熱原性發(fā)熱體溫中樞、產(chǎn)熱過(guò)多、散熱過(guò)少、植物神經(jīng)紊亂,發(fā)熱機(jī)制,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等弛張熱：風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺

3、 結(jié)核等間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等波狀熱：布魯菌病消耗熱：敗血癥馬鞍熱：登革熱回歸熱：回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱：風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、阿米巴肝 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等,熱型,急性發(fā)熱 指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù),熱度與熱程,長(zhǎng)期低熱（慢性微熱）：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上,熱度和熱程,一般感染性

4、疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染傷寒、結(jié)核等除外非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢惡組、淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征等血液系統(tǒng)疾病可以表現(xiàn)為急驟起病，且病情兇險(xiǎn),起病緩急,原因不明發(fā)熱（ Fever of Unknown Origin ，F(xiàn)UO） 國(guó)外：發(fā)熱持續(xù)3 周以上 體溫（肛溫）超過(guò)38. 3 ℃ 入院1 周仍不能明確診斷者 國(guó)內(nèi)：發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過(guò)38.3℃，經(jīng)過(guò)至少1

5、周深入細(xì)致的檢查仍不能確診的一組疾病 1999年全國(guó)發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)上制定,經(jīng)典FUO,HIV抗體陽(yáng)性病人：體溫大于38.3℃超過(guò)4周，其中住院病人熱程超過(guò)3天仍不能明確病因者粒 細(xì) 胞 缺 乏 者： 外周血有核細(xì)胞計(jì)數(shù)小于500×106 /L,體溫大于38.3℃超過(guò)3天且培養(yǎng)陰性2天以上老年患者：除為老年人外，其他標(biāo)準(zhǔn)同經(jīng)典FUO

6、住院病人：因非感染性疾病入院的病人發(fā)熱大于3天病因不能明確者兒童FUO的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍不統(tǒng)一,特殊人群FUO,FUO病因構(gòu)成感染性發(fā)熱病毒及支原體、衣原體感染疾病 一般細(xì)菌、真菌感染疾病 結(jié)核菌及結(jié)核分支桿菌感染疾病 螺旋體、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染疾病 注意慢性病灶感染——近年發(fā)現(xiàn)，局灶性感染如肝內(nèi)及膽道感染、膈下膿腫、齒齦膿腫等占了FUO相當(dāng)大的比例,FUO病因構(gòu)成,非感染性發(fā)熱 變態(tài)反應(yīng)結(jié)締組織性疾病

7、血液系統(tǒng)性疾病 腫瘤 各系統(tǒng)疾病,FUO病因構(gòu)成,北京兒童醫(yī)院2000年回顧性分析：1993年1月1日～1998年12月31日符合發(fā)熱待查診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院患兒744例（中華兒科雜志）＜3歲組96例, 其中感染性疾病50例（52%）（呼吸道感染21例,22%）；先天性疾病14例(15%)；惡性腫瘤9例(9%)，未明確診斷17例(18%)3～7歲組192例, 感染性疾病115例(59.9%)（呼吸道感染38例,19.8%）；結(jié)締

8、組織病28例(14.6%)；惡性腫瘤11例(5.7%)，原因不明28例（14.6%）＞7歲組456例，感染性疾病305例(66.9%)（呼吸道感染102例,22.4%）；結(jié)締組織病69例(15.1%)；惡性腫瘤15例(3.3%)，未明確診斷52例(11.4 %),兒童FUO病因構(gòu)成？,FUO的病因構(gòu)成與年齡有關(guān)，隨年齡增長(zhǎng)，所占比例增高感染性疾病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤是兒童發(fā)熱待查主要病因嬰幼兒與學(xué)齡前期、學(xué)齡期兒童相比第二位病因

9、不同在這三組患兒中，呼吸道感染均在感染性疾病中占第一位,FUO病因構(gòu)成與兒童年齡,疾病種類與發(fā)熱時(shí)間的關(guān)系(例數(shù)),FUO與發(fā)熱時(shí)間,FUO患兒特別是病程在4周以內(nèi)的應(yīng)首先考慮感染性疾病,盡量尋找感染灶對(duì)于病程＞8周,而除外感染、腫瘤等因素所致發(fā)熱,應(yīng)根據(jù)患兒的伴隨癥狀做風(fēng)濕病相關(guān)性檢查 如抗核抗體、類風(fēng)濕因子等,仔細(xì)詢問(wèn)病史： 詳細(xì)的病史，用藥史，動(dòng)物及傳染病、疫水等接觸史，既往史，個(gè)人史，家族史——提供重要線索全

10、面、反復(fù)體檢：注意伴隨癥狀及重要體征觀察熱型 動(dòng)態(tài)觀察熱型的變化可能對(duì)診斷更有幫助 體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥,詳盡的臨床檢查與FUO,寒 戰(zhàn)：以某些細(xì)菌感染和瘧疾最為常見(jiàn)面 容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口圍蒼白等皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)、恢復(fù)期袖套樣脫皮等,伴隨癥狀及體征,淋巴結(jié)： 全身性淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于 傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱

11、病、弓形蟲(chóng)病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等 局部淋巴結(jié)腫大可見(jiàn)于： 局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等其他伴隨癥狀和體征 對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn),伴隨癥狀及體征,輔助檢查及化驗(yàn),297例(39.9 %)依靠臨床表現(xiàn)(包括仔細(xì)詢問(wèn)病史，全面、反復(fù)體檢，觀察熱型等)及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血、尿、糞便常規(guī)及培養(yǎng)、ESR、CRP、抗鏈“O”、X線檢查、結(jié)核

12、菌素實(shí)驗(yàn))做出診斷B超、CT、MRI、骨髓穿刺、組織活檢檢查例數(shù)分別為292、109、6、272、38,依此確診例數(shù)分別為10、4、0、23、27,確診率分別為3.4 %、3.7 %、0 %、8.5 %、71 %（病理學(xué)陽(yáng)性率較高）,輔助檢查及化驗(yàn),6例做了MRI檢查,無(wú)1例依靠此項(xiàng)檢查確診, 但其中2例下丘腦綜合征患兒依MRI結(jié)果除外顱內(nèi)占位病變及退行性變等因素所致發(fā)熱,依其臨床表現(xiàn)及內(nèi)分泌學(xué)檢查確診骨髓檢查確診的23例患兒中

13、，18例惡性腫瘤依骨髓形態(tài)學(xué)檢查、2例沙門(mén)菌屬感染依骨髓培養(yǎng)確診,輔助檢查及化驗(yàn),血象檢查時(shí)應(yīng)注意嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化 輕度增多：可見(jiàn)于猩紅熱、何杰金病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎及藥物熱等 明顯增多：常見(jiàn)于寄生蟲(chóng)病或過(guò)敏性疾病血培養(yǎng)標(biāo)本 應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗生素治療前，于畏寒、寒戰(zhàn)期多次采血 采血量應(yīng)在8 ml以上（成人），兼顧厭氧菌及 L-型細(xì)菌 已接受抗菌素治療的病人，必要時(shí)可停藥48～72小

14、時(shí)后采 血培養(yǎng)或取血凝塊培養(yǎng) 對(duì)疑診感染性心內(nèi)膜炎者，采動(dòng)脈血培養(yǎng)可提高檢出率,血檢,ESR檢測(cè),CRP、ESR檢測(cè),CRP、ESR檢測(cè),感染性疾病血沉多有中、重度增高,而結(jié)締組織病、惡性腫瘤血沉表現(xiàn)為重度增高M(jìn)ouaket等提出：如果ESR＞100 mm/h往往提示嚴(yán)重疾病（傷寒、惡性腫瘤、JAR等）ESR、CRP同時(shí)增高對(duì)結(jié)締組織病診斷尤為重要,抗生素：選用抗菌藥物作診斷性治療時(shí)，應(yīng)盡量選用針對(duì)所，懷疑的致病菌

15、有特效的藥物，注意兼顧厭氧菌金葡菌、表葡菌等G＋球菌——萬(wàn)古霉素肺炎鏈球菌——利奈唑胺綠膿桿菌——頭孢他定、亞胺培南支原體、衣原體等——紅霉素、阿奇霉素等結(jié)核病——異煙肼 、利福平 、鏈霉素、吡嗪酰胺 、乙胺丁醇 瘧疾——氯喹阿米巴肝膿腫——氯喹、甲硝唑 發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重,治療,濫用抗菌素治療的直接后果是造成經(jīng)濟(jì)上的巨大浪費(fèi) 使用抗生素將使細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢查的陽(yáng)性率大為下降 使用多

16、種抗生素導(dǎo)致藥物熱、二重感染等情況并不鮮見(jiàn),治療,退熱劑的應(yīng)用 退熱劑會(huì)改變熱型，影響診斷與預(yù)后的判斷 退熱劑降溫應(yīng)審慎，體溫驟然下降伴大量出汗時(shí)，可導(dǎo)致虛脫或休克 物理降溫,治療,糖皮質(zhì)激素發(fā)熱病人中濫用激素的現(xiàn)象日益嚴(yán)重 激素的濫用會(huì)改變?cè)械臒嵝秃团R床表現(xiàn)——延誤診斷 長(zhǎng)期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染等并發(fā)癥——延誤必要的治療一般情況下不主張?jiān)诓∫蛭疵鞯陌l(fā)熱病人中使用激素,治療,當(dāng)病因一時(shí)難以查明時(shí)，

17、通過(guò)治療印證未能證實(shí)的假設(shè)診斷患者病情嚴(yán)重,不能延誤治療診斷性治療應(yīng)選用特異性強(qiáng)、療效確切及安全性大的治療藥物 就診斷價(jià)值而言，一般否定的意義較肯定的意義為大,診斷性治療,臨床常見(jiàn)部分病人在患某些急性感染?。ㄈ缂?xì)菌、病毒及其他病原微生物等感染）治愈后，或某些手術(shù)后病例刀口雖已愈合，仍遺留以低熱為主要表現(xiàn)的一組癥狀，其低熱持續(xù)時(shí)問(wèn)長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)陽(yáng)性體征，抗生素治療不能奏效與體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚未恢復(fù)有關(guān)一般預(yù)后良好

18、中醫(yī)辨證論治？,感染后低熱,常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等臨床特征：一般于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān),藥物熱,中樞性發(fā)熱是指因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱.在臨床上確定

19、中樞性發(fā)熱時(shí),應(yīng)首先除外各種感染性、藥物性及其它原因引起的發(fā)熱引起中樞性發(fā)熱的疾病以腦血管病、腦外傷及腦部手術(shù)后較常見(jiàn)，也可見(jiàn)于腦部腫瘤、癲癇、酒精戒斷和急性高顱壓等,中樞性發(fā)熱,外胚層發(fā)育缺損的先天性疾患，累及皮膚及其附屬結(jié)構(gòu)如牙和眼，間或波及中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床上分有汗型和閉汗型兩類，以閉汗型癥狀較重，因無(wú)法調(diào)節(jié)體溫，夏季體溫升高，表現(xiàn)似暑熱癥或容易中暑，嬰幼兒可出現(xiàn)熱性驚厥有汗腺，毛發(fā)，甲板異常，錐形牙齒對(duì)本癥診斷甚有幫助汗

20、腺功能檢查，必要時(shí)皮膚活檢可明確診斷并非每個(gè)病例都具有全部特征,外胚層發(fā)育不良,物理及化學(xué)性損傷：如熱射病、大手術(shù)后骨折、大面積燒傷、中毒等其它：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重失水或出血，無(wú)菌性膿腫，內(nèi)臟血管梗死，組織細(xì)胞壞死等,其它少見(jiàn)發(fā)熱原因,THANK YOU,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)