基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）--高血壓患者健康管理服務(wù),,更新內(nèi)容,?強(qiáng)調(diào)服務(wù)對象為“常住”居民； ?強(qiáng)調(diào)“非同日三次測量血壓”； ?增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素； ?增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)”， 與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同； ?完善“高血壓篩查流程圖”、“高血壓患者隨訪流 程圖”； ?“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”； ?強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、管理控制率。 ?填表說明： – 若失訪，在隨訪日期處寫明

2、失訪原因；若死亡，寫明 死亡日期和死亡原因。 – 用藥情況：……。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開 具的處方藥。,工作內(nèi)容,一、服務(wù)對象二、服務(wù)內(nèi)容三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求五、工作指標(biāo) 六、附件,一、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓 患者。 常住居民原發(fā)性高血壓35歲及以上,二、服務(wù)內(nèi)容,篩查隨訪評估分類干預(yù)健康體檢,（一）篩查,對轄區(qū)內(nèi) 35 歲及以上常住居民，每年免費(fèi) 測量一次血壓（非同日三次

3、測量）-非在管 的患者 – 考慮到血壓測量的不穩(wěn)定性，轄區(qū)35歲人 群每年測量血壓時(shí)，至少測量2次，取平均值；若收縮壓/舒張壓差值超出5mmHg， 測量第三次，取平均值。--判定是否異常？– 針對年度內(nèi)首次測量血壓異常的人群，預(yù)約完 成非同日三次測量血壓，盡量一個(gè)月內(nèi)完成； – 篩查發(fā)現(xiàn)二級及以上患者，應(yīng)立即處理或轉(zhuǎn)診。首次測血壓？,門診工作中發(fā)現(xiàn)的高危管理,具備高危因素者，每半年免費(fèi)測量一次血壓， 應(yīng)接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指

4、導(dǎo)。– 血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～ 89mmHg）； – 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖 – 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 – 腰圍：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）為 腹型肥胖 – 高血壓家族史（一、二級親屬）； – 長期膳食高鹽； – 長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）； – 年齡≥55歲。,1、

5、高血壓診斷,對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg 和（或） 舒張壓≥90mmHg 的居民在去除可 能引起 血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日 3 次測量血壓均高于正常，可初步 診斷為高 血壓。,1.1診斷步驟,初步診斷為高血壓后，建議轉(zhuǎn)診到有條件 的上級醫(yī)院確診并取得治療方案；2周內(nèi)隨 訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。– 初步診斷指尚不能完全確認(rèn)。比如有些繼發(fā)性 因素不能排除，可以上轉(zhuǎn)到縣級以上。 – 高血壓的診斷要由診斷資質(zhì)的醫(yī)院或者醫(yī)生執(zhí) 行，一般在

6、二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。? 村醫(yī)多數(shù)要上轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或縣級。? 已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患 者健康管理；?可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。,1.2診斷要點(diǎn),在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須 用標(biāo)準(zhǔn)的測量方法進(jìn)行測量。 ?至少經(jīng)過三次不同日血壓測量，每次測量 三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察， 達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。 ?曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，血壓值 雖正常，仍為高血壓。 ?排除繼發(fā)性高血壓。,1.3治療,目的

7、：降低血壓，預(yù)防和延遲心肌梗死、心力 衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有 效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、 亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。 ?目標(biāo)：將血壓降低到目標(biāo)水平（140/90 mmHg 以下；高風(fēng)險(xiǎn)患者130/80 mm Hg；老年人收縮 壓150 mmHg）。 – 在數(shù)周、數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)；如停藥，半年內(nèi)恢復(fù)原水平。? 規(guī)范服藥：– 當(dāng)年6個(gè)月及以上時(shí)間堅(jiān)持服用1種及以上降壓藥物。,治療原則,診斷后，應(yīng)立即開展治療性生

8、活方式干預(yù)。 ? 藥物治療適應(yīng)癥 –高血壓2級或以上患者； –高血壓合并糖尿病或有心、腦、腎并發(fā)癥患者； –血壓持續(xù)升高，改善生活方式后未獲有效控制； –心血管危險(xiǎn)分級高危、很高為患者必須使用藥物強(qiáng)化治療。 ? 治療原則 –小劑量開始； –優(yōu)先選擇長效制劑； –多數(shù)終身治療，避免頻繁換藥； –合理聯(lián)合，兼顧合并癥； –≥ 160/100 mmHg或高于目標(biāo)血壓≥20/10 mmHg或高?；颊?， 開始即可采用小劑量聯(lián)

9、合。 –24小時(shí)平穩(wěn)降壓； –個(gè)體化治療,2血壓測量方法及注意事項(xiàng),安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙、飲茶 和咖啡，同時(shí)排空膀胱。 ?第一次就診應(yīng)測量雙臂血壓。 ?快速充氣，以恒定速率緩慢放氣，每秒水 銀柱下降約2mmHg。 ?重復(fù)測量應(yīng)相隔2分鐘。如兩次測量的讀數(shù) 相差>5 mmHg，應(yīng)測第三次。,3、篩查流程,（二）隨訪評估,原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨 訪。 測量血壓，有危急情況者處理后緊急轉(zhuǎn)診

10、-收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；-意識改變；-劇烈頭痛；-頭暈、惡心嘔吐；-視力模糊、眼痛；-心悸、胸悶、喘憋不能平臥；-處于妊娠期或哺乳期；-存在不能處理的其他疾病。? 對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,常規(guī)隨訪,對不需要緊急轉(zhuǎn)診者，常規(guī)隨訪-測量血壓。-詢問癥狀。-測量體重、心率、計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） 詢問患者疾病情

11、況和生活方式，包括心腦血 管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情 況等。 -了解患者服藥情況。,控制滿意標(biāo)準(zhǔn),高血壓患者血壓控制滿意標(biāo)準(zhǔn)：– 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； – 糖尿病、腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下； – ≥65歲高血壓患者的收縮壓降至150/90 mmHg 以下； ? 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降 低。,健康生活方式指導(dǎo),對象：高血壓患者（包括正常高值血壓）： –

12、 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；推薦每日應(yīng)少于6克的； 同時(shí)注意補(bǔ)充鉀（水果、蔬菜）。 – 控制體重；減重的速度因人而異，通常以每周減重0.5--1 kg為宜;最終目標(biāo)BMI– 不吸煙；禁止主動和被動的吸煙。 – 不過量飲酒；每日酒精攝入量男性不超過25克；女性不 超過15克。高血壓患者如飲酒，則應(yīng)少量：白酒、葡萄 酒（或米酒）與啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。 – 減少脂肪攝入，少吃或不吃肥肉以及動物內(nèi)臟。

13、– 體育運(yùn)動；每天應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動； 而每周則應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉， – 減輕精神壓力，保持心理平衡：參與社會互動，心理 咨詢。,（三）分類干預(yù),（三）分類干預(yù),控制不滿意患者隨訪,按照國家要求，增加2次隨訪，共計(jì)6次。在一個(gè)年度內(nèi)– 若第一次出現(xiàn)1次控制異常 ?年度隨訪次數(shù)增加到5次； ?可以在職責(zé)范圍內(nèi)調(diào)藥 ?2周隨訪控制正常，可以納入正常隨訪。– 若第一次出現(xiàn)連續(xù)兩次控制

14、異常 ?年度隨訪次數(shù)增加至6次 ?立即建議轉(zhuǎn)診。 ?2周內(nèi)隨訪；隨后納入正常隨訪?年度內(nèi)不是第一次出現(xiàn)的控制不滿意，可以不 用記錄，但要規(guī)范處理，最好在下次常規(guī)隨訪 中有說明； 可以記錄隨訪，以電話隨訪方式， 這個(gè)比較符合《基層高血壓管理指南》要求。,（四）健康體檢,?原發(fā)性高血壓患者； ?每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查； ?與隨訪相結(jié)合； ?內(nèi)容： – 體溫、脈搏、呼吸、血壓

15、； – 身高、體重、腰圍； – 皮膚、淺表淋巴結(jié)； – 心臟、肺部、腹部； – 口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。,隨訪評估流程圖,三、工作要求,（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù) 相結(jié)合，對未能按 照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動 與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 ?（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪 視等方式。 ?（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、

16、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū) 衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn) 高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行 規(guī)范培訓(xùn)后，可 參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。 ?（四）發(fā)揮中醫(yī)藥特色和 作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展 高血壓患者健康管理服務(wù)。 ?（五）加強(qiáng)宣傳，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 ?（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將信息記入患者的健康檔案。,四、工作指標(biāo),（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范

17、要求 進(jìn)行高血壓患者健康管理的人 數(shù)/年內(nèi)已管理 的高血壓患者人數(shù)×100％。 ?（二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨 訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的 高血壓患者人 數(shù)×100％。 – 注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一 次隨訪的血壓，若失訪則 判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控 制是指收縮壓＜140 mmHg 和舒張壓＜90 mmHg （65 歲及以 上患者收縮壓＜150mmHg 和舒張壓＜ 9

18、0mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。,相關(guān)提示,《規(guī)范》中針對個(gè)體的相關(guān)服務(wù)記錄表應(yīng)納入 居民健康檔案統(tǒng)一管理。 ?《規(guī)范》可作為各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門開展基 本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)。 ?地方各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門可根據(jù)本《規(guī)范》 的基本要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂本地區(qū)的 基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范。 ?各地在實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目過程中， 要結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)、分級診療制度建設(shè) 和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作，不斷改進(jìn)和完善

19、服務(wù)模式，積極采取簽約服務(wù)的方式為居民提 供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。,五、 隨 訪 表,填表說明,1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢后填寫健康體檢 表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡， 寫明死亡日期和死亡原因。 ?2．體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和 體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫 目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目 標(biāo)。超重或是肥胖每次隨訪時(shí)測量；正常體重人群可每年測量

20、一次體 重及體質(zhì)指數(shù)。 如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇??3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方 式指導(dǎo)，與患者共 同制定下次隨訪目標(biāo)。 –日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的 吸煙量“×× 支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。 –日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的 飲酒量相當(dāng)于 白酒“

21、××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量 相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10= 白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5= 白酒量）。 –運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／ 次”。橫線上填寫 目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 –攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況， 按咸淡程度在 列出的“輕、

22、中、重”之一上劃“√”分類，斜線后填寫 患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。 –心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。 –遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。,,?4．輔助檢查：記錄患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 的輔助檢查結(jié)果。 ?5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥， 頻次或數(shù)量不足， “不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 ?6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥

23、物不良反應(yīng)， 具體描述哪種藥 物，何種不良反應(yīng)。 ?7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4 種 分類結(jié)果中選擇一 項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字。 –“控制滿意”是指血壓控制滿意，無其他異常、“ –控制不滿意” 是指血壓控制不滿意，無其他異常、 –“不良反應(yīng)”是指存在藥物不良反應(yīng)、 –“并發(fā)癥”是指出 現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。 –如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況， ?8．用藥情況：根據(jù)

24、患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格 中，寫明用法、用 量。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開具的處方藥。 ?9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人 民醫(yī)院心內(nèi)科，并 在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。 ?10.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告 知患者。 ?11.隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。,謝謝聆聽！,聯(lián)系電話：18037710076