就醫(yī)報銷單位版

1、目 錄,第一部分：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇第二部分：就醫(yī)方式 一、門診就醫(yī) 二、住院就醫(yī) 三、特殊就醫(yī)方式 四、就醫(yī)注意事項第三部分：報銷依據(jù)第四部分：單位報銷須知,第一部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇,全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1840家綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 622家中醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 79家?？?/p>

2、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 150家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)： 790家對內(nèi)服務(wù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 199家,西城區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 176家綜合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 39家中醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 8家?？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 21家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)： 74家對內(nèi)服務(wù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 34家,參保人員原則上可在

3、單位和居住地所在區(qū)縣的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇四家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中必須有一家基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不限級別?；鶎佣c醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：一級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、對內(nèi)服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。沒有特殊情況，參保人員所選定點醫(yī)院一年內(nèi)不能變更。,參保人員可以直接到本市的定點中醫(yī)醫(yī)院和?？漆t(yī)院就診,參保人員可以直接到本市的“A類”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診 “A類”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（19家）： 北大醫(yī)院

4、人民醫(yī)院 積水潭醫(yī)院 友誼醫(yī)院 宣武醫(yī)院 北醫(yī)三院 石景山醫(yī)院 協(xié)和醫(yī)院 朝陽醫(yī)院 健宮醫(yī)院 廣安門中醫(yī) 良鄉(xiāng)醫(yī)院 中日友好 首鋼醫(yī)院 大興區(qū)人民 北京中醫(yī) 天壇醫(yī)院 同仁醫(yī)院 世紀(jì)壇醫(yī)院,?？漆t(yī)院包括：口腔科、眼科、骨科、傳染病、精神病、腫瘤、心血管、婦產(chǎn)、結(jié)核、糖尿病、哮喘病、癲癇腦病、腦血管病、股骨頭、皮膚性病、急救中心、按摩醫(yī)院、骨髓炎醫(yī)院等

5、?？漆t(yī)院。,退休易地安置人員，可選擇當(dāng)?shù)貎杉亦l(xiāng)級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在職長期派駐外地人員，可選擇當(dāng)?shù)貎杉铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；這兩種人員還可同時選擇本市一家定點醫(yī)院；本市的定點中醫(yī)和?？漆t(yī)院是參保人（易地安置和長期派外人員）可直接就診的醫(yī)院；外地的定點中醫(yī)院和?？漆t(yī)院不是易地安置和長期派外人員可直接就診的醫(yī)院。,《北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申請審批單》*為必填項,第二部分

6、就 醫(yī) 方式,一、門 診 就醫(yī),門診費(fèi)用的支付比例,大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個年度內(nèi)累計支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額為2萬元。 （其中不含診療費(fèi)及退休人員的補(bǔ)充）,參保人員就醫(yī)必須持有：,社會保障卡,病歷手冊：北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一的《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊》,,已實時結(jié)算，無需申報,補(bǔ)繳之后再申報,《臨時就醫(yī)證明》有效期醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過3個工作日，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不超過10個工作日；參保人需持《臨時就醫(yī)證明》和《居

7、民身份證》就醫(yī)方可享受醫(yī)療保險待遇。參保人員門診就醫(yī)需使用“北京市基本醫(yī)療保險專用處方”，或標(biāo)有“北京市醫(yī)療保險專用處方”字樣的機(jī)打處方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在處方上逐藥劃價或提供收費(fèi)清單，寫明病情及診斷。,門診開藥量急診不得超過三日量，慢性病不超過 七日量，行動不便的可開兩周量；參保人員患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病此10種慢性病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬

8、到不超過一個月量；,因行動不便、長期臥床的可由家屬代開藥，連續(xù)開藥不超過三次，三個月后，參保人員應(yīng)到醫(yī)院復(fù)診。單張收據(jù)的檢查或治療費(fèi)用合計大于或等于200元的項目，需附費(fèi)用明細(xì)（口腔醫(yī)院、綜合醫(yī)院口腔科、一級以下定點醫(yī)院所有項目均需附費(fèi)用明細(xì)）,門診就醫(yī)后可在就診的定點醫(yī)院取藥，也可持醫(yī)院加蓋“北京市基本醫(yī)療保險外配處方專用章”的醫(yī)療保險專用處方到定點零售藥店購藥。 （定點零售藥店西城有11家，全市99家）,西城區(qū)十一家定

9、點藥店,北京金象復(fù)星醫(yī)藥股份有限公司白塔寺藥店北京金象復(fù)星醫(yī)藥股份有限公司復(fù)興門金象 大藥房北京市西城醫(yī)藥總公司和平門金象大藥房北京西城金象醫(yī)藥連鎖總店西單金象大藥房北京西城金象醫(yī)藥連鎖總店西直門內(nèi)金象大藥房,北京市宣內(nèi)藥品有限責(zé)任真武廟金象大藥房北京同仁堂長安街藥店北京同仁堂連鎖藥店有限責(zé)任公司黃寺藥店北京德威治大藥房有限責(zé)任公司第三分店北京金象大藥房醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司西四北金象大藥房北京功德林金象大藥房有

10、限責(zé)任公司,二、住 院 就 醫(yī),在職職工住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：,統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元,退休人員住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例：,統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元,參保人員住院費(fèi)用大額互助金支付比例：,住院大額互助金最高支付限額為20萬元,,參保人員因疾病需住院治療的，應(yīng)持《社會保障卡》辦理住院手續(xù)；醫(yī)院在確認(rèn)患者所在單位及參保人員足額繳費(fèi)的情況下，為參保人員發(fā)生的門診、住院費(fèi)用采取記賬式的報銷方式。,住院治療時，醫(yī)院收取參保人員

11、部分押金（包括個人支付的自費(fèi)、自負(fù)的費(fèi)用），押金數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情按比例確定。出院時，參保人員與醫(yī)院直接結(jié)算屬個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的自費(fèi)及自付金額，醫(yī)院為參保人員出據(jù)個人自費(fèi)、自負(fù)金額的收據(jù)及清單，應(yīng)由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算。,住院結(jié)算期的設(shè)定,參保人員住院治療不超過90天的，每次住院為一個結(jié)算期；超過90天，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每90天為一個結(jié)算期，視為一次住院。,出院帶藥量的規(guī)定：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員出院開藥時，原則上

12、不得超過7日量，行動不便的可開2周量。,住院的起付線減半的情況有：住家庭病床；住以下九家中醫(yī)院的針灸科：1、北京中醫(yī)醫(yī)院；2、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門中醫(yī)院；3、中國中醫(yī)研究院廣安門中醫(yī)院；4、北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院；5、中國中醫(yī)研究院望京醫(yī)院；6、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院；7、北京市大興區(qū)中醫(yī)醫(yī)院；8、延慶縣中醫(yī)醫(yī)院；9、平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障的參保人員；精神病長期住院。,如果住院期間因病

13、情需要到外院檢查、治療時，無論是本人交現(xiàn)金或是醫(yī)院支票結(jié)賬，費(fèi)用均由醫(yī)院結(jié)算在本次住院費(fèi)用中，不應(yīng)由單位申報，醫(yī)保中心也不再接收和審核此部分費(fèi)用。（其醫(yī)療費(fèi)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，也可以患者先墊付，醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予報銷，出院時按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算）,需要注意的問題：,三、特殊就醫(yī)方式,特殊就醫(yī)方式包括：,特 殊 病 就 醫(yī)計 劃 生 育單 病 種 報 銷定額付費(fèi),特殊病是指參保人員因患惡性腫瘤需放射治療、化學(xué)治療；因患腎功能衰竭需

14、長期腎透析；因腎移植、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后需長期服抗排異藥就醫(yī)；需在本人選擇的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點中醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院及A類醫(yī)院中選擇一家醫(yī)院作為特殊病就診醫(yī)院；,特殊病就醫(yī),由本人提出申請，就醫(yī)的定點醫(yī)院開具診斷證明，用人單位提出意見，共同填寫《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》，用人單位、參保人員或家屬持《社會保障卡》、及《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》到醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)。,《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》*為必填項,本人持

15、《社會保障卡》到選定治療特殊病的定點醫(yī)院門診就醫(yī)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，在用人單位足額繳費(fèi)的情況下，其發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院采取記賬報銷的方式按住院費(fèi)用報銷比例結(jié)算。,特殊病種定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能確定一家，批準(zhǔn)期限為一年，批準(zhǔn)期限到期后，參保人員如要求變更的應(yīng)及時為參保人員辦理變更手續(xù)。,下列情況結(jié)算期是360天,四種特殊病癌癥病人放射治療、化學(xué)治療腎功能衰竭病人長期透析腎移植后服用抗排異藥肝腎聯(lián)合移植后服用抗排異藥精

16、神病長期住院治療,計劃生育,計劃生育手術(shù)費(fèi)指：職工因?qū)嵭杏媱澤枰?，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用。計劃生育醫(yī)療費(fèi)，符合基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，不計入最高支付執(zhí)行生育保險的支付標(biāo)準(zhǔn)，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額累計，不負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。,門診計劃生育費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn),急性闌尾炎 [2004]65號 甲狀腺腫[2005]34號 老年性白內(nèi)障[2005]43號青光眼手術(shù)[2006]65號 腹股溝

17、疝、股疝[2006]75號 子宮平滑肌瘤[2007]19號,單病種的報銷,卵巢良性腫瘤[2007]20號膽囊結(jié)石手術(shù)[2007]68號踇外翻手術(shù)[2007]69號股骨頸骨折手術(shù)[2007] 95號肛裂手術(shù)[2008]15號肛門膿腫手術(shù)[2008]16號,痔手術(shù)[2008]17號乳腺纖維腺瘤手術(shù)[2008]18號肛瘺手術(shù)[2008]19號下肢靜脈曲張手術(shù)[2008]20號子宮內(nèi)膜異位手術(shù)[2008]21號前列腺增生手

18、術(shù)[2008]22號,單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),急性闌尾炎住院實施闌尾切除術(shù),子宮平滑肌瘤合并卵巢良性腫瘤 住院使用宮、腹腔鏡手術(shù),膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù),股骨頸骨折實施內(nèi)固定手術(shù),定 額 付 費(fèi),腎移植術(shù)后服抗排異藥 [2005]55號精神疾病定額付費(fèi) [2007]4號,腎移植、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后 服抗排異藥定額后付制（元/日）,23家三級醫(yī)院（腎移植、肝腎聯(lián)合移植術(shù)后服抗排異藥）：,友誼醫(yī)院 朝陽醫(yī)院 協(xié)和醫(yī)

19、院 北大一院人民醫(yī)院 北醫(yī)三院 中日醫(yī)院 宣武醫(yī)院同仁醫(yī)院 北京醫(yī)院 電力醫(yī)院 空軍總院首鋼醫(yī)院 西苑醫(yī)院 309醫(yī)院 304醫(yī)院武警總院 醫(yī)科院腫瘤 306醫(yī)院 466醫(yī)院東直門醫(yī)院 北京腫瘤醫(yī)院 解放軍總醫(yī)院,精神疾病定額付費(fèi)按每床日110元 （現(xiàn)僅限回龍觀醫(yī)院）,四、就醫(yī)注意事項,《社會保障卡》用來確認(rèn)參保人員身份；《社會保障卡》中記錄參保人門診、住院或“特殊病” 醫(yī)療費(fèi)用的報銷

20、情況；《社會保障卡》丟失后，需掛失、補(bǔ)辦。,因急癥不能到選定的醫(yī)院就醫(yī)時，可在就近的本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)或住院治療。因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，需經(jīng)本人就醫(yī)的定點醫(yī)院副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單》，由醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門批準(zhǔn)。因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當(dāng)?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定審核支付。,參保人員就醫(yī)期間如果使用個

21、人應(yīng)自費(fèi)的藥品、診療項目及服務(wù)設(shè)施等，醫(yī)院須與患者本人或家屬簽定：《北京市基本醫(yī)療保險自費(fèi)項目協(xié)議書》,基本醫(yī)療保險基金不予支付的醫(yī)療費(fèi)用,1. 在非本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；2. 在非定點零售藥店購藥的；3. 因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；4. 因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；5. 因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；6. 在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；7

22、. 按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人自付的。,基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施范圍：,1.參保人員就診或轉(zhuǎn)診的交通費(fèi)、急救車車費(fèi)；2.參保人員住院期間病房內(nèi)除床位費(fèi)以外的其 他服務(wù)設(shè)施費(fèi)用以及損壞公物的賠償費(fèi)；3.參保人員住院期間的膳食費(fèi)；4.參保人員住院期間的陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理 費(fèi)、保險費(fèi)等人工服務(wù)費(fèi)用；5.文娛活動費(fèi)以及其它特需生活服務(wù)費(fèi)用。,因交通事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，能

23、提供公安部門關(guān)于肇事方逃逸或無法查找責(zé)任人相關(guān)文字證明的，其醫(yī)療費(fèi)用可按照規(guī)定納入醫(yī)療保險基金支付范圍；無法提供此類文字證明的，其醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險基金不予以支付。,患精神病的參保人員因自殺、自殘、酗酒而發(fā)生的治療費(fèi)用，經(jīng)鑒定為完全無責(zé)任能力或限制責(zé)任能力的，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險基金予以支付。,第三部分報銷依據(jù),醫(yī)療保險的支付范圍依據(jù)：《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》《北京市基本醫(yī)療保險診療項目范圍管理暫

24、行辦法》京勞社醫(yī)發(fā)（2001）14號《北京市基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施范圍管理暫 行辦法》京勞社醫(yī)發(fā)（2001）15號,《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》,限定適應(yīng)癥范圍的藥品有212個；限醫(yī)院級別、專科醫(yī)院使用的藥品617個；僅限工傷保險使用的藥品有4個；僅限生育保險使用的藥品有4個； 限10%個人部分負(fù)擔(dān)使用的藥品有200個；部分疾病使用時限50%個人負(fù)擔(dān)藥品有5個；限定門診使用的藥品有162個。,參保人員自

25、付一定比例的診療項目,乙類 個人負(fù)擔(dān)8%，剩余費(fèi)用納入報銷范圍 X－射線計算機(jī)體層攝影置（CT）、核磁共振成像裝置（ MRI ）、心臟及血管造影X線機(jī)（介入）、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）、超聲診斷設(shè)備（含彩色多普勒儀）、醫(yī)用直線加速器、單項檢查、治療的費(fèi)用在200元以上的項目,乙類 個人負(fù)擔(dān)30%，剩余費(fèi)用納入報銷范圍單項費(fèi)用超過500元（含）的貴重醫(yī)用材料乙類 個人負(fù)擔(dān)40%，剩余費(fèi)用

26、納入報銷范圍 立體定向放射治療裝置（伽瑪?shù)叮┫拊谔靿t(yī)院使用，治療顱內(nèi)深部、小的實質(zhì)性病變（限3cm以下），包括顱內(nèi)動靜脈畸形的伽瑪?shù)吨委熧M(fèi)用。個人負(fù)擔(dān)40%，剩余60%的費(fèi)用納入報銷范圍；,限額報銷的人工器官,心臟起搏器：單腔起搏器〔納入報銷范圍的最高限額25200元〕 雙腔及三腔〔納入報銷范圍的最高限額32400元〕

27、 臨時起搏器〔納入報銷范圍的最高限額10800元〕心臟瓣膜：生物膜〔納入報銷范圍的最高限額12600元/套〕 機(jī)械膜〔 納入報銷范圍的最高限額14400元/套〕人工晶體：人工晶體 〔納入報銷范圍的最高限額1215元/只〕,人工關(guān)節(jié)：人工髖關(guān)節(jié)〔納入報銷范圍的最高限額8100元/套〕 人工膝關(guān)節(jié) 〔納入報銷范圍

28、的最高限額9000元/套〕 人工股骨頭 〔納入報銷范圍的最高限額5940元/套〕人工血管：人工血管 〔一次住院期間發(fā)生的最高限額32400元〕埋藏式心臟復(fù)律除顫器：〔納入報銷范圍的最高限額32400元〕其它體內(nèi)人工器官： 〔納入報銷范圍的最高限額32400元〕,住院床位費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn),住院床位費(fèi)，按本市物價部門規(guī)定的普通住院床位費(fèi)和等級加收標(biāo)準(zhǔn)支付： 未經(jīng)整體改造的病房為每床

29、日16元經(jīng)過整體改造的病床每床日24元普通參保人員要求入住干部病房按每床日24元參保人員入住監(jiān)護(hù)病房14日后的床位費(fèi)按每床日24元納入醫(yī)療保險基金支付范圍。門、急診留觀床位費(fèi)，按本市物價部門規(guī)定的普通床位費(fèi)和等級加收標(biāo)準(zhǔn)支付；,醫(yī)院建筑獨立式精神病、傳染病區(qū)的： 未經(jīng)整體改造的病房床位費(fèi)按每床日18元 經(jīng)整體改造的病房床位費(fèi)按每床日26元在外地住院的床位費(fèi)，按本市的規(guī)定執(zhí)行；參保人員住院治療發(fā)生的床位費(fèi)，如低于本

30、市規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，以實際床位費(fèi)支付，高于本市規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。,需全額交費(fèi)的費(fèi)用,參保后未發(fā)卡期間的費(fèi)用；急診未持卡就醫(yī)的費(fèi)用；手工報銷或補(bǔ)換社?？ㄆ陂g發(fā)生的費(fèi)用；門診產(chǎn)前檢查、計劃生育手術(shù)的費(fèi)用；在職職工企業(yè)欠費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用；在外地出差、探親期間發(fā)生的急診費(fèi)用；在職長期駐外或退休異地安置人員在外地發(fā)生的費(fèi)用；住家庭病床的費(fèi)用；,咨詢電話,12333（醫(yī)保政策）96102（軟件使用）