房顫的前世今生

1、,,,,,房顫的射頻消融發(fā)展史,房顫的機(jī)制,,,,,,,,,,目前房顫的機(jī)制尚不完全清楚異位局灶自律性增強(qiáng)多子波折返激動(dòng)學(xué)說轉(zhuǎn)子學(xué)說,房顫的治療,?基于房顫機(jī)制的認(rèn)識(shí)，房顫的治療經(jīng)歷了幾個(gè)階段,,,,,心房內(nèi)線 性消融,,,,,,,,肺靜脈觸 發(fā)灶的導(dǎo) 管消融,,,,,,,,心房復(fù)雜 碎裂電位 消融,,,,,,,,迷走神經(jīng) 節(jié)消融,,,,,,,,房顫轉(zhuǎn)子 消融,心房內(nèi)線性消融術(shù),?房顫非藥物治療起始于

2、外科領(lǐng)域。? 20世紀(jì)中葉Moe等提出“多發(fā)子波”學(xué)說，Cox等根據(jù)這項(xiàng) 學(xué)說創(chuàng)新性地提出了迷宮手術(shù)(MAZE)，即利用切割線將心 房組織分隔成若干個(gè)小塊狀，當(dāng)每塊的心肌組織量比保證 子波折返正常運(yùn)行時(shí)的心肌組織量小時(shí)，房顫則不能發(fā)作,,? 1994年Haissaguerre等在右房和(或)左房內(nèi)進(jìn)行了一項(xiàng)突 破性的手術(shù)，只在房內(nèi)留下必需的消融線，基本上實(shí)現(xiàn)了 通過連續(xù)透壁起到治療房顫的目的? 近年來在對(duì)非永久性房顫行復(fù)合

3、術(shù)式的導(dǎo)管消融時(shí)，線性 消融成為主要術(shù)式之一,,? 與外科MAZE相比，心房內(nèi)線性消融治療房顫重在 “電生理”，即能通過心腔內(nèi)標(biāo)測電極和導(dǎo)管消 融電極記錄心內(nèi)膜電位，觀察消融過程中電位的 變化過程，并分析房顫發(fā)生機(jī)制，評(píng)估消融的有 效性，因此Haissaguerre等在消融中發(fā)現(xiàn)了房顫 觸發(fā)灶的重要性，從而開啟了經(jīng)導(dǎo)管治療房顫的 新紀(jì)元,肺靜脈與房顫,? 早在1966年，研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈中膜有條狀的心肌深 入?1981

4、年，發(fā)現(xiàn)這些心肌能夠產(chǎn)生動(dòng)作電位? 1998年，Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)肺靜脈作為異位沖動(dòng) 發(fā)源地可能卷入房顫的發(fā)作，發(fā)現(xiàn)起源于肺靜脈的 藥物不敏感的房顫94%在肺靜脈存在異位活動(dòng),肌袖,,2003年的一項(xiàng)尸解結(jié)果顯示，房顫患者100%存在肺靜脈肌袖，而無房顫者僅85%存在肌袖，且房顫患者的肌袖比無房顫者更長、更厚，肺靜脈更擴(kuò)張,特化的傳導(dǎo)細(xì)胞促發(fā)房顫,?很多年以前，對(duì)肺靜脈處是否存在起搏細(xì)胞進(jìn)行了激烈的爭論?直到

5、2000年，chen等第一次在狗的肺靜脈發(fā)現(xiàn)了 自發(fā)性舒張期除極的細(xì)胞?目前認(rèn)為，肺靜脈處具有自發(fā)性除極的P細(xì)胞可以產(chǎn)生電沖動(dòng)，然后通過浦肯野細(xì)胞擴(kuò)布到左心房,,,,,肺靜脈口纖維排列紊亂，方向各異，肺靜脈遠(yuǎn)端纖維較少，排列方向與靜脈長軸平行,針對(duì)肺靜脈觸發(fā)灶的導(dǎo)管消融術(shù),,點(diǎn)消融術(shù),,,節(jié)段性肺靜脈電 隔離術(shù),,,三維標(biāo)測指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈電隔離,點(diǎn)消融術(shù)的局限性,,?成功率不高和術(shù)后復(fù)發(fā)?肺靜脈狹窄?1999年

6、Chen等在報(bào)道中指出，116個(gè)病灶中有103個(gè)是起源于肺靜 脈, 經(jīng)消融治療后110個(gè)(94.5%)病灶被成功消除, 隨訪(8±2)個(gè) 月, 68例患者未復(fù)發(fā), 治愈率達(dá)86.1%。但食管超聲心動(dòng)圖顯示有 42.4%的消融肺靜脈出現(xiàn)局灶性狹窄, 2例患者伴有呼吸困難?2002年馬長生等報(bào)道了經(jīng)局灶性消融治療50例陣發(fā)性房顫, 其中 成功消融44例(88%)，隨訪1年半, 15例(30%)患者無房顫發(fā)作, 肺靜脈

7、狹窄發(fā)生率為6.8%,節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù),?節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)是指在環(huán)狀標(biāo)測電極的指 導(dǎo)下，通過節(jié)段性消融4個(gè)肺靜脈開口或開口近端， 使得肺靜脈電位和左房電位達(dá)到成功電隔離。其 理論依據(jù)是左房和肺靜脈間存在一定數(shù)量的電聯(lián)接? 節(jié)段性肺靜脈消融電隔離只能隔離觸發(fā)灶，卻不 能 改良基質(zhì)，雖然對(duì)陣發(fā)性房顫有一定效果，但 對(duì)于 持續(xù)性或起源于非肺靜脈類的房顫以及心房 增大的 患者則不能收到良好效果,環(huán)肺靜脈電隔離,,環(huán)肺靜

8、脈+線性消融,,心房復(fù)雜碎裂電位消融,?Nademanee等在消融中發(fā)現(xiàn)房顫多起源于肺靜脈周圍、左房室瓣環(huán)左后間 隔區(qū)和左心房頂部等處，術(shù)中在碎裂電位分布的指導(dǎo)下，以肺靜脈為核 心，并不消融肺靜脈周圍, 只是在消融左房頂部和房間隔后房顫消失?目前，大多數(shù)醫(yī)院只是將碎裂電位消融術(shù)與環(huán)肺靜脈隔離術(shù)作為一種復(fù) 合導(dǎo)管消融術(shù)式在應(yīng)用，臨床上單獨(dú)行碎裂電位消融術(shù)的極少,,步進(jìn)式消融,?Haissaguerre等報(bào)道了一種特殊消融法，

9、采取四步法逐級(jí)慢速消融①肺靜脈+上腔靜脈②冠狀靜脈竇隔離③左心房連續(xù)和碎裂電位④左房室瓣和右房室瓣峽部線性消融?消融過程煩瑣且術(shù)后房撲、房速復(fù)發(fā)率高,自主神經(jīng)叢消融,? 交感神經(jīng)活動(dòng)增加心房肌瞬間鈣電流、早期后除 極、心房異常波動(dòng)和交感神經(jīng)萌芽致心房肌分布 的異質(zhì)性? 迷走神經(jīng)活動(dòng)激活乙酰膽堿敏感的鉀通道、增加 K+外流、加速心肌細(xì)胞復(fù)極化、縮短動(dòng)作電位和 心房肌有效不應(yīng)期、增加心房肌迷走神經(jīng)分布的 空

10、間異質(zhì)性，易于發(fā)生折返激動(dòng)? 迷走和交感神經(jīng)在心房電重構(gòu)和房顫發(fā)生中起重 要作用,,?左上、左下、右上、右下心房后壁、Marshall韌帶區(qū)域都存在自主神經(jīng)節(jié),?自主神經(jīng)節(jié)區(qū)域給予高頻電刺激可導(dǎo)致心房出現(xiàn)一過性房 室傳導(dǎo)阻滯，心房壓一過性延長、RR間期延長,,,?（PAF）PVI+GP消融復(fù)發(fā)率較單純PVI及單純GP消融 明顯降低,,,?（PsAF）PVI+GP消融房顫復(fù)發(fā)率較PVI+線性消融明顯減低,,,房顫轉(zhuǎn)子消融

11、,? Skanes等對(duì)綿羊房顫模型進(jìn)行光學(xué)標(biāo)測等研究發(fā) 現(xiàn)局部房顫波周長與主頻有良好的相關(guān)性，左房 激動(dòng)有時(shí)間和空間的周期性，部分周期性的激動(dòng) 類似轉(zhuǎn)子，右房激動(dòng)則沒有規(guī)律性，右房的主頻 也低于左房?房顫時(shí)一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)穩(wěn)定的折返激動(dòng)在維持房 顫，其機(jī)制是以螺旋波形式環(huán)繞周長約1cm的區(qū)域 進(jìn)行功能性的或功能與解剖結(jié)合的微折返，螺旋 波的轉(zhuǎn)動(dòng)周期是主頻的主要決定因素,,,,AECG andlntrae?,-diac S

12、l9n矗ls 。f AF...,.Ill,αt C“,C A廬 Rot0<in Low Left At "ium,..,,t.t "'""'"',t翩翩rlum,,D Pr優(yōu)劇 ed lntraea,-di舵 S”’ts Actlvatl白 Along Rotor P.ilh,AF1 AF2 AF3,lfd R.-v唱到ut協(xié)n(AF"

13、;3),．．JOO fflMC,圖 1 “房顫” 電轉(zhuǎn)子的標(biāo)測圖（ 注：A 圖顯示 1例 85 歲陣發(fā)性房顫患者體表心電圖 （ ECG） 及心內(nèi)電生理圖：B 圖顯示 x 線下透視可見心房內(nèi)的 64 極籃狀導(dǎo)管，植入性心電監(jiān)測儀，冠狀竇電極及心房電極， 食管溫度探頭：c 圖顯示 3 個(gè)周期 （ AF1-AF3 ） 順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)的左房轉(zhuǎn)子，圖申模擬右心房及 上下腔靜脈解剖位置關(guān)系，左心房及二尖掰位置關(guān)系，圖申字母顯示電極｜順序

14、；D: AF1-AF3的電轉(zhuǎn)子傳播途徑｜｜｜員序 （ 箭頭所示） 的電生理圖 （ 濾波后） ．在該轉(zhuǎn)子處消融 1分鐘內(nèi)房顫轉(zhuǎn)為竇性心律．）,手術(shù)策略,,,,,,肺靜脈隔離,“南京方法”,Catheter Ablation of Nonparoxysmal Atrial Fibrillation Using Electrophysiologically Guided Substrate Modification During Sinu