畢業(yè)考輔導(dǎo)婦產(chǎn)科病史和體檢

1、婦產(chǎn)科病史和體格檢查,,婦產(chǎn)科病史,（一）病史采集方法（二）病史內(nèi)容,,（一）病史采集方法,采集病史時，態(tài)度和藹、語言親切，耐心細(xì)致地詢問病情，必要時加以啟發(fā)，但應(yīng)避免暗示和主觀臆測。對危重患者應(yīng)一邊了解病情，一邊進(jìn)行急救處理，以免貽誤治療。 對不能親自口述的患者，可向最了解其病情的家屬或親友詢問。 注意病人隱私。,（二）病史內(nèi)容,1.一般項目　　患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)和工種、民族、住址、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者

2、、可靠程度。若非患者陳述，應(yīng)注明陳述者與患者的關(guān)系。,2.主訴　　是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。力求簡要，不超過20字。婦產(chǎn)科疾病常見癥狀主要為陰道出血、白帶增多、閉經(jīng)、下腹痛、下腹部包塊以及不孕等。按主要癥狀發(fā)生的時間次序書寫，如停經(jīng)××天陰道出血×天，伴下腹痛×天；孕××周，下腹痛×天,,3.現(xiàn)病史：產(chǎn)科 末次月經(jīng)××

3、;，停經(jīng)×天尿HCG陽性，×周早孕反應(yīng)，孕早期有無陰道流血，發(fā)熱和腹痛。 ×月自覺胎動至今。定期產(chǎn)檢，發(fā)現(xiàn)×異常，經(jīng)過×處理，現(xiàn)在治愈。×天出現(xiàn)下腹陣痛，持續(xù)多久，間歇多久，伴見紅，有無陰道出血及流水。,3.現(xiàn)病史：婦科　　根據(jù)主訴，以主要癥狀為核心，按時間先后描述其發(fā)生、發(fā)展和治療的全部過程。詢問發(fā)病誘因、起病緩急、主要癥狀的部位和性質(zhì)、持續(xù)時間、病情的發(fā)展與演變、是持續(xù)性

4、或間歇性、是進(jìn)行性加劇或逐漸緩解、有無伴隨癥狀，有鑒別意義的陰性癥狀。發(fā)病后的診斷及治療經(jīng)過、治療效果及副反應(yīng)等。此外，詢問并予記錄患者的精神、食欲、睡眠、大小便及體重變化等情況。,4. 既往史　　以往健康情況，曾患何種疾病，重點詢問與此次發(fā)病有關(guān)的疾??；可按全身各系統(tǒng)依次詢問，如心臟病、肝炎、腎炎、結(jié)核等； 有無手術(shù)史及手術(shù)情況，有無過敏史，并注明對何種藥物過敏。,5.月經(jīng)史　　包括初潮年齡、月經(jīng)周期及經(jīng)期時間。如14歲初潮，每2

5、8～30日來一次月經(jīng)，每次持續(xù)5日，可簡寫為14 5/28-30。詢問末次月經(jīng)(LMP)的日期、經(jīng)量多少，有無經(jīng)期腹痛及程度。若末次月經(jīng)不同于以往正常月經(jīng)時，應(yīng)追問再前次月經(jīng)日期( PMP) 。對絕經(jīng)患者應(yīng)詢問絕經(jīng)后有無異常出血、異常排液或其他不適。平常白帶量、色和有無異味。,6.婚育史 　　詢問結(jié)婚年齡，是否近親結(jié)婚，對方健康狀況，有無性傳播疾病(STD)史及雙方同居情況等。用孕3產(chǎn)1或G3 P1表示。詢問分娩方式，有無難產(chǎn)，嬰兒出

6、生情況，產(chǎn)后有無大量出血或感染史。自然流產(chǎn)或人工流產(chǎn)情況、曾否刮宮等，采用何種避孕措施等。,7.個人史出生地和曾居留地區(qū)、職業(yè)和工種、有無煙、酒等嗜好等。,8.家族史　　了解父母、兄弟、姊妹及子女健康狀況。家族成員中有無遺傳性疾病(如血友病、白化病等)、可能與遺傳有關(guān)的疾病(如糖尿病、高血壓、腫瘤、雙胎等)以及傳染病(如結(jié)核、肝炎等)。,體格檢查,全身檢查?？茩z查,全身檢查,測量血壓、體溫、脈搏、呼吸，產(chǎn)科測量體重和身高；　　

7、檢查發(fā)育狀況、患者的神志、精神狀態(tài)、面容、體態(tài)、第二性征、毛發(fā)分布、皮膚、淋巴結(jié)(特別是左鎖骨上和腹股溝淋巴結(jié))、頭部器官、甲狀腺、乳房發(fā)育及有無包塊或分泌物；　　檢查心臟、肺、肝、脾、脊柱及四肢等情況。,腹部檢查,腹部視、觸、扣、聽。 觀察腹部形狀，有無隆起或呈蛙狀腹，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張等。　　捫診腹壁柔軟及緊張狀態(tài)，有無壓痛、反跳痛或肌緊張，能否捫到包塊。有包塊時應(yīng)描述包塊的部位、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、表面

8、是否光滑以及有無壓痛等。觸摸肝、脾有無增大。 　　叩診有無移動性濁音，腎區(qū)有無扣痛。,?？茩z查,基本要求 關(guān)心體貼被檢查者，態(tài)度嚴(yán)肅、語言親切、檢查仔細(xì)、動作輕柔?！　z查前囑患者解凈小便，若疑有尿潴留時應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱。 　　避免于經(jīng)期作盆腔檢查；若遇異常出血必須檢查時，應(yīng)消毒外陰，并使用無菌手套及器械，以防感染?！　〕Ｈ“螂捉厥?，每檢查一人，應(yīng)更換置于臀部下面的墊單或紙單，以防交叉感染。

9、 對未曾有過性生活者一般不作雙合診及陰道窺器檢查，應(yīng)行肛腹診。男醫(yī)師進(jìn)行檢查時，應(yīng)有其他醫(yī)護(hù)人員在場，以減輕患者緊張心理和避免發(fā)生不必要的誤會。,婦科檢查方法及步驟,外陰部檢查陰道窺器檢查雙合診三合診,外陰檢查,外陰：發(fā)育情況、陰毛多少及分布、婚產(chǎn)式(未婚、已婚或經(jīng)產(chǎn)式)。皮膚及粘膜的色澤、彈性，有無癤腫濕疣或贅生物等,陰窺檢查,,二合診 三合診,記錄 外陰：發(fā)育情況、陰毛多少及分

10、布、婚產(chǎn)式(未婚、已婚或經(jīng)產(chǎn)式)。皮膚及粘膜的色澤、彈性，有無癤腫濕疣或贅生物等，如有異常發(fā)現(xiàn)時應(yīng)詳加描述。陰道：是否通暢，粘膜有無充血、出血及贅生物，分泌物量、色、性狀以及有無臭味，有無出血，陰道前后壁有無膨出等。 宮頸：大小、軟硬度，有無糜爛及其程度、有無裂傷、息肉、腺囊腫及腫物，有無接觸性出血及舉痛。子宮：位置、大小、軟硬度、活動度及有無壓痛等。附件：有無塊物、增厚或壓痛。若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度，表面光滑與否、

11、活動度、與子宮及盆壁的關(guān)系、有無壓痛等。左右兩側(cè)情況分別記錄。,婦科檢查,婦檢：外陰，陰道，宮頸，宮體，附件。檢查結(jié)果邊做邊口述出來。拿窺器放入陰道口是要傾斜15°，為了避開前庭的尿道口。窺器的兩個螺絲要知道怎樣調(diào)節(jié)。放窺器時候如果要取白帶檢查不能用石蠟油潤滑附件一般先查正常那側(cè)，再查異常那側(cè)。檢查前后墊巾和物品的處理。,產(chǎn)科檢查方法及步驟,四步手法：了解胎方位，檢查宮底高度、腹圍及胎心。骨盆外測量：粗略了解骨盆

12、情況,四步觸診法,宮高、腹圍檢查：注意都要過臍部。宮高測量要兩頭都貼著皮膚。,,骨 盆 測 量,骨盆外測量 髂棘間徑 髂嵴間徑 骶恥外徑 坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 恥骨弓角度,髂棘間徑Interspinal diameter (IS),孕婦取伸腿仰臥位，兩髂前上棘外緣的距離,正常值為23-26cm,髂嵴間徑 Intercristal di

13、ameter (IC),孕婦取伸腿仰臥位，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25-28cm,骶恥外徑 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18-2Ocm,坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑 Transverse outlet,兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值為8.5-9.5cm,恥骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值為90度，小于80度為不正常，此角度反映骨盆出口

14、橫徑的寬度,病例分析,診斷（30分）及診斷依據(jù)（30分）鑒別診斷（20分），只需要寫病名，不需要具體支持點不支持點治療原則（20分）：手術(shù)，抗炎治療等。然后再寫具體術(shù)式。,,診斷：寫疾病名稱，分期寫后面。產(chǎn)科一定有妊娠診斷。診斷依據(jù)：1、一般情況：女性患者，多少歲，育齡婦女/絕經(jīng)2、主訴3、生命體征及大體體檢情況：血壓、脈搏，腹脹，下腹壓痛反跳痛，包塊4、專科體檢情況5、輔助檢查：超聲，血常規(guī)等等。,,治療原則：術(shù)前準(zhǔn)備