第八章特發(fā)性炎癥性肌病解析

1、1,2011-10-24,,,2,2011-10-24,第八章 特發(fā)性炎癥性肌病,,,人 民 醫(yī) 院中醫(yī)、風(fēng)濕免疫科,4,2011-10-24,定義,特發(fā)性炎癥性肌病(idiopathic inflammatory myositis, IIM)是一組病因未明的以四肢近端肌無力為主的骨骼肌非化膿性炎癥性疾病。包括多發(fā)性肌炎(polymyositis, PM)、皮肌炎(dermatomyositis, DM )、包涵體肌炎(

2、inclusion body myositis, IBM)、非特異性肌炎和免疫介導(dǎo)的壞死性肌病等。國外報道發(fā)病率為0.5一8.4/10萬人，其發(fā)病年齡有兩個高峰，即10一15歲和45一60歲。,5,2011-10-24,病因,本病病因未明，目前多認為是在某些遺傳易感個體中，感染與非感染環(huán)境因素所誘發(fā)，由免疫介導(dǎo)的一組疾病。（一）遺傳因素研究發(fā)現(xiàn)，具有HLA-DR3的人患炎癥性肌病的風(fēng)險高，抗Jo-1抗體陽性的患者均有HLA-DR5

3、2，包涵體肌炎可能與HLA-DR,DR6和DQ1關(guān)系更密切。IIM還可能與其他非HLA免疫反應(yīng)基因(如細胞因子及其受體，包括TNF-a、白細胞介素一1,TNF受體一1等)、補體C4,C2等有關(guān)。,6,2011-10-24,,（二）病毒感染動物模型發(fā)現(xiàn)了病毒在IIM中的作用。給新生的瑞士鼠注射柯薩奇病毒B1或給成熟的BALB/C鼠注射心肌炎病毒221 A，可產(chǎn)生劑量依賴的PM模型?；颊咴诟腥玖思毿『颂呛怂岵《竞螅芍饾u發(fā)生慢性肌炎。,7

4、,2011-10-24,（三）免疫異常IIM患者體內(nèi)可檢測到高水平的自身抗體，如肌炎特異性抗體(myositis specific antibody, MSA )，其中Jo-1抗體最常見。PM/DM常伴發(fā)其他自身免疫病，如橋本甲狀腺炎、突眼性甲狀腺腫、重癥肌無力、1型糖尿病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病等。,,,8,2011-10-24,病理學(xué),IIM的病理特點為肌纖維腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細胞核增多

5、，肌組織內(nèi)炎癥細胞浸潤，以淋巴細胞為主，巨噬細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞和中性粒細胞也可出現(xiàn)。PM和DM免疫病理不同，細胞免疫在PM的發(fā)病中起主要作用，典型的浸潤細胞為CD8+T細胞，常聚集于肌纖維周圍的肌內(nèi)膜區(qū)，體液免疫在DM發(fā)病中起更大作用，主要為B細胞和CD4+T細胞浸潤肌束膜、肌外膜和血管周圍，肌束周圍的萎縮更常見于DM。皮膚病理改變無顯著特異性，主要表現(xiàn)為表皮輕度棘層增厚或萎縮，基底細胞液化變性。,9,2011-1

6、0-24,臨床表現(xiàn),多發(fā)性肌炎和皮肌炎的主要臨床表現(xiàn)是對稱性四肢近端肌無力。常隱襲起病，病情于數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年發(fā)展至高峰。全身癥狀可有發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、乏力、厭食和體重減輕。（一）骨骼肌受累近端肢體肌無力為其主要臨床表現(xiàn)，有些患者伴有自發(fā)性肌痛與肌肉壓痛，骨盆帶肌受累時出現(xiàn)靛周及大腿無力，難以蹲下或起立，肩腳帶肌群受累時雙臂難以上舉，半數(shù)發(fā)生頸部肌肉無力，1/4的患者可見吞咽困難，四肢遠端肌群受累者少見，眼肌及面部肌肉幾乎不受影響。

7、,10,2011-10-24,11,2011-10-24,12,2011-10-24,13,2011-10-24,14,2011-10-24,（二）皮膚受累皮疹可出現(xiàn)在肌炎之前、同時或之后，皮疹與肌肉受累程度常不平行。典型皮疹包括以上眼瞼為中心的眶周水腫性紫紅色斑;四肢肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)面和內(nèi)躁附近、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)伸面紫紅色丘疹，逐漸融合成斑片，有毛細血管擴張、色素減退，上覆細小鱗屑，稱Gottron征;頸前及上胸部“V”字形紅色皮疹

8、;肩頸后皮疹(披肩征);部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，如同技術(shù)工人的手，稱“技工手”。此外，甲根皺襲可見不規(guī)則增厚，毛細血管擴張性紅斑，其上常見癖點。本病皮疹通常無痰癢及疼痛，緩解期皮疹可完全消失或遺留皮膚萎縮、色素沉著或脫失、毛細血管擴張或皮下鈣化，皮疹多為暫時性，但可反復(fù)發(fā)作。此型約占IIM的35%。,,15,2011-10-24,,頸前及上胸部“V”字形紅色皮疹,16,2011-10-24,17,2011-

9、10-24,18,2011-10-24,19,2011-10-24,,（三）其他 可出現(xiàn)肺臟受累，如間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、吸人性肺炎等;累及心臟可出現(xiàn)無癥狀性心電圖改變，心律失常甚至繼發(fā)于心肌炎的心力衰竭;少數(shù)可累及腎臟，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、腎衰竭等。PM/DM可伴發(fā)惡性腫瘤，以DM為多，可先于惡性腫瘤1一2年出現(xiàn)，也可同時或晚于腫瘤發(fā)生。發(fā)病年齡越高，伴發(fā)腫瘤機會越大，常見腫瘤是肺癌、卵巢癌、乳腺癌、胃腸道癌和淋巴瘤。PM/

10、DM可與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎同時存在。,20,2011-10-24,,包涵體肌炎多見于中老年人，起病隱襲，進展緩慢，四肢遠、近端肌肉均可累及，多為無痛性，可表現(xiàn)為局限性、遠端、非對稱性肌無力，通常健反射減弱或消失，可有心血管受累，以高血壓為最常見。加%患者出現(xiàn)吞咽困難，隨著肌無力的加重，常伴有肌萎縮，肌電圖呈神經(jīng)或神經(jīng)肌肉混合改變。特征性病理變化是肌細胞質(zhì)和(或)核內(nèi)嗜堿性包涵體和鑲邊空泡纖維，電鏡下顯示肌纖維內(nèi)有

11、管狀細絲或淀粉樣細絲包涵體。,21,2011-10-24,輔助檢查,（一）一般檢查血常規(guī)可見白細胞增高，血沉增快，血肌酸增高，肌醉下降，血清肌紅蛋白增高，尿肌酸排泄增多。（二）血清肌酶譜肌酸激酶(creatine kinase, CK )、醛縮酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶增高，尤以CK升高最敏感。CK可以用來判斷病情的進展情況和治療效果，但是與肌無力的嚴重性并不完全平行。由于這些酶也廣泛存在于肝、心臟、腎等

12、臟器中，因此對肌炎診斷雖然敏感性高，但特異性不強。,22,2011-10-24,,（三）自身抗體大部分患者抗核抗體陽性，部分患者類風(fēng)濕因子陽性。近年研究發(fā)現(xiàn)了一類肌炎特異性抗體:①抗氨酰tRNA合成酶抗體(抗Jo-1,EJ,PL-12,PL-7和OJ抗體等):其中檢出率較高的為抗Jo-1抗體。此類抗體陽性者常表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、關(guān)節(jié)炎、“技工手”和雷諾現(xiàn)象，稱之為“抗合成酶綜合征”。②抗SRP抗體:抗SRP抗體陽性的患者常表現(xiàn)為急性發(fā)作

13、的嚴重肌炎，且常伴有心臟受累，可無皮膚癥狀，肺間質(zhì)病變少見，關(guān)節(jié)炎與雷諾現(xiàn)象極少見，對激素反應(yīng)不佳。此抗體陽性雖對PM更具特異性，但敏感性很差。③抗Mi-2抗體:是對DM特異的抗體，此抗體陽性者95%可見皮疹，但少見肺間質(zhì)病變，預(yù)后較好。,23,2011-10-24,,（四）肌電圖可早期發(fā)現(xiàn)肌源性病變，對肌源性和神經(jīng)性損害有鑒別診斷價值。本病約90%病例出現(xiàn)肌電圖異常，典型肌電圖呈肌源性損害:表現(xiàn)為低波幅，短程多相波;插人(電極)性激

14、惹增強，表現(xiàn)為正銳波，自發(fā)性纖顫波;自發(fā)性、雜亂、高頻放電。（五）肌活檢肌活檢病理在PM/DM的診斷和鑒別診斷中占重要地位。約2/3的病例呈典型肌炎病理改變;另1/3的病例肌活檢呈非典型變化，甚至正常。免疫病理學(xué)檢查有利于進一步診斷。,24,2011-10-24,診斷,目前診斷PM/DM大多仍采用1975年Bohan/Peter的診斷標準:①對稱性四肢近端肌無力;②肌酶譜升高;③肌電圖示肌源性改變;④肌活檢異常;⑤皮膚特征

15、性表現(xiàn)。,25,2011-10-24,診斷,前4條具備3條加第5條為確診皮肌炎。僅具備前4條為確診多發(fā)性肌炎。前4條具備2條加第5條為“很可能皮肌炎”。具備前4條中3條為“很可能多發(fā)性肌炎”。前4條中1條加第5條為“可能皮肌炎”。僅具備前4條中2條者為“可能多發(fā)性肌炎”。,26,2011-10-24,,在診斷前應(yīng)排除肌營養(yǎng)不良、肉芽腫性肌炎、感染、橫紋肌溶解、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、重癥肌無力、藥物和毒物誘導(dǎo)的肌病癥狀等。臨

16、床及活組織檢查證實有皮肌炎皮膚改變，但臨床及實驗室檢查無肌炎證據(jù)，稱為無肌病性皮肌炎?？赡苁羌膊≡缙冢颉爸挥衅つw改變階段”，或是一種亞臨床類型皮肌炎。,27,2011-10-24,治療,治療應(yīng)遵循個體化原則，治療開始前應(yīng)對患者的臨床表現(xiàn)進行全面評估。治療用藥首選糖皮質(zhì)激素，一般可口服潑尼松(龍)1 -2mg/(kg .d)，經(jīng)治1 -4周病情即可見改善，緩慢減量，常需一年以上，約90%的病例病情明顯改善，部分患者可完全緩解，但易復(fù)

17、發(fā)。,28,2011-10-24,,對重癥者可用甲潑尼龍靜滴，對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳者可加用甲氨蝶嶺每周5-25 mg，口服、肌注 或 靜注; 或加用硫唑嘌呤每日2 - 3mg/kg，重癥患者免疫抑制劑可以聯(lián)合應(yīng)用;環(huán)磷酞胺有一定療效，但遠期療效及肺間質(zhì)病變者療效不肯定。 皮膚損害者可加用羥氯喹，對危重癥可用大劑量免疫球蛋白靜脈沖擊治療。 近年來，生物制劑如CD20單抗等應(yīng)用于少數(shù)病例并取得較好療效，但還需要進