等級(jí)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審注意事項(xiàng)

1、等級(jí)醫(yī)院復(fù)評(píng)辦公室2015.11,模擬評(píng)審尚存問(wèn)題反饋及迎檢注意事項(xiàng),第一部分模擬評(píng)審尚存問(wèn)題反饋,10月24日，羅杰院長(zhǎng)、涂自良副院長(zhǎng)和評(píng)審辦專班人員一行陪同外請(qǐng)專家對(duì)我院后勤、保衛(wèi)、高壓氧、信統(tǒng)處、政工處、監(jiān)審處、信息資源部進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)模擬檢查。專家肯定了我院的評(píng)審工作，提出了許多寶貴的指導(dǎo)意見(jiàn)和建議，對(duì)我院評(píng)審工作起到了很好的促進(jìn)作用。同時(shí)也指出了現(xiàn)有的不足之處，存在問(wèn)題如下：,食堂,1、紙碗裸放不衛(wèi)生。一次性餐具要有來(lái)源，三證

2、齊全，衛(wèi)生安全可追溯。,一、后勤中心,2、外來(lái)包裝袋、包裝盒不能直接放置保鮮冰箱，建議用食品保鮮盒或保鮮袋裝食品再放入冰箱。3、留樣冰箱沒(méi)有溫濕度計(jì)、沒(méi)有溫度濕度登記，并且標(biāo)簽不規(guī)范。,,,,,4、生熟案板要有標(biāo)識(shí)，生熟刀具也要有標(biāo)識(shí)。,,,,,5、儲(chǔ)存間的門要加擋水板，建議加可活動(dòng)式擋水板。6、垃圾桶過(guò)大，且放在食品加工間和通道上，不衛(wèi)生也不利于消防。,7、高溫消毒后餐盤上仍然有水，高溫消毒后，儲(chǔ)存的餐盤上不應(yīng)有水。,,8、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)

3、境仍有待改善，液化氣罐隨意擺放，部分設(shè)備銹跡斑斑，需要進(jìn)一步整理、整修。,,9、資料最好不要放在辦公室，留在現(xiàn)場(chǎng)備用（健康證、培訓(xùn)演練記錄等），食物中毒上報(bào)流程圖要進(jìn)資料盒。10、食堂門口衛(wèi)生間要按院感要求配洗手圖、干手紙巾盒、洗手液。11、一次性餐具用品購(gòu)進(jìn)要有協(xié)議文書(shū)、正歸渠道（例如超市購(gòu)進(jìn)）購(gòu)買的東西要留存發(fā)票。,輪轉(zhuǎn)庫(kù),污染物品車不規(guī)范，平車容易導(dǎo)致物品在運(yùn)輸過(guò)程中污染或掉落，應(yīng)改換有擋板的車子或?qū)Ｓ帽环\(yùn)輸桶。,,高壓供電

4、,查看應(yīng)急演練記錄，記錄沒(méi)有體現(xiàn)備用發(fā)電機(jī)啟動(dòng)時(shí)間，另外應(yīng)急預(yù)案分析過(guò)于簡(jiǎn)單，記錄不細(xì)致。建議要考慮周全，考慮停電后臨床、計(jì)算機(jī)、電梯、醫(yī)囑系統(tǒng)、門診藥房等地方的應(yīng)急處理。,可回收垃圾站,工作人員要有培訓(xùn)記錄。,后勤倉(cāng)庫(kù),應(yīng)該設(shè)置專門的應(yīng)急物資區(qū)域，各類應(yīng)急物資應(yīng)齊全，包括食品等物資。體現(xiàn)不同應(yīng)急隊(duì)伍專業(yè)性，不同應(yīng)急的物資分類擺放，如地震應(yīng)急物資、傳染病疫情應(yīng)急物資。,醫(yī)療廢物暫存處,處理感染性醫(yī)療廢物前后應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)和消毒隔離，建議

5、院感科對(duì)此進(jìn)行培訓(xùn)。,污水處理站,鹽酸庫(kù)一定要雙人雙鎖。木門上的明鎖建議更換為規(guī)范的雙人雙鎖。,綜合事務(wù)部,1、查看計(jì)量設(shè)備臺(tái)賬、設(shè)備管理臺(tái)賬、大型設(shè)備管理資料。需要補(bǔ)充檢測(cè)統(tǒng)計(jì)表、合格率情況。2、補(bǔ)充在用設(shè)備、修理中和報(bào)廢設(shè)備的數(shù)量登記，被訪談?wù)咭獣愿黝愒O(shè)備數(shù)量，對(duì)答自如。3、查看大型設(shè)備經(jīng)濟(jì)情況審計(jì)情況記錄，購(gòu)買設(shè)備申請(qǐng)單無(wú)申請(qǐng)科主任簽字，大型設(shè)備成本效益分析報(bào)告未體現(xiàn)監(jiān)審處參與，審計(jì)報(bào)告做的不規(guī)范不完整。50萬(wàn)元以上大型從計(jì)

6、劃、立項(xiàng)、論證、招標(biāo)、審批、購(gòu)進(jìn)、成本效益分析等方面均應(yīng)體現(xiàn)規(guī)范審計(jì)工作。4、補(bǔ)充職能部門監(jiān)管資料。5、檢查不良事件上報(bào)等級(jí)。臨床上報(bào)不良事件有記錄，但是后勤人員在巡查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，也應(yīng)該報(bào)告不良事件。,二、高壓氧,現(xiàn)場(chǎng)及資料做的很好，但提問(wèn)“三重一大”等公共條款需知曉的，沒(méi)有答上來(lái)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)審時(shí)如果?？茥l款做的好，提問(wèn)公共條款。,三、保衛(wèi)處,1、敬業(yè)樓一樓消火栓不應(yīng)上鎖，應(yīng)該隨時(shí)能打開(kāi)。消防和安防的監(jiān)督記錄應(yīng)體現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。2、

7、補(bǔ)充巡查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題下達(dá)給科室的整改記錄。3、保衛(wèi)處辦公室堆放物品雜亂，插座電線在地面纏繞，容易有火災(zāi)隱患。,四、信息統(tǒng)計(jì)處,1、建議資料放在一樓病案室備查。2、人員一覽表建議去掉統(tǒng)計(jì)人員數(shù)量，只放病案人員。3、病歷檢查資料里要放入質(zhì)控資料、處罰情況資料、病案回收率資料。4、上墻制度要增加復(fù)印流程、封存流程和復(fù)印病歷的價(jià)目表。5、不建議查看庫(kù)房，提供微縮資料即可。,五、政工處,1、建議迎檢介紹科室時(shí)，介紹承擔(dān)條款是什么，承擔(dān)核心條

8、款有哪些，自評(píng)為“A”的核心條款有哪幾條。2、補(bǔ)充“滿意度調(diào)查資料”，滿意度調(diào)查結(jié)果、分析、整改、措施等資料。3、建議迎檢時(shí)醫(yī)院匯報(bào)PPT中加1-2張醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容。4、滿意度相關(guān)數(shù)據(jù)集中管理，人事、發(fā)策、質(zhì)控辦總結(jié)性資料收集到政工處。,六、監(jiān)審處,要有體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)記錄與績(jī)效掛鉤的資料，考核情況具體到科室，具體到人。,七、信息資源部,1、整體環(huán)境擁擠雜亂，有報(bào)廢設(shè)備堆放。2、查看外出人員（出差、下派、進(jìn)修）的ID有正在使用

9、情況，建議用CA認(rèn)證監(jiān)管外出人員ID使用。3、危機(jī)值管理工作需要做更細(xì)致，電子預(yù)警的危機(jī)值應(yīng)與紙質(zhì)登記一致。4、信息資源部應(yīng)該給臨床提供便利的數(shù)據(jù)查詢方式。,5、辦公區(qū)域和庫(kù)房混為一體，堆放雜亂,專家邊檢查邊指導(dǎo)，給我們介紹了很多迎檢經(jīng)驗(yàn)，最后總結(jié)如下：,1、自身?？茥l款要準(zhǔn)備好，會(huì)被詢問(wèn)公共條款。知曉率100%，90%、 80%……的條款都會(huì)提問(wèn)。2、不是本部門負(fù)責(zé)的條款，被問(wèn)到時(shí)不能說(shuō)“不知道，不是我部門分管”，問(wèn)道后也要耐心

10、介紹。例如問(wèn)信統(tǒng)科病歷質(zhì)量質(zhì)控（醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)）時(shí)也要回答。3、行政科室被檢查時(shí)不要過(guò)多介紹自己科室，說(shuō)的越多越容易有漏洞。只需介紹承擔(dān)條款是什么，承擔(dān)核心條款有哪些，自評(píng)為“A”的核心條款有那幾條。4、部門之間環(huán)環(huán)相扣，例如檢查后勤、醫(yī)務(wù)處的條款可能在信息資源部被查，所以準(zhǔn)備要全面，多部門聯(lián)合。5、在被檢查時(shí)，如果一個(gè)分管人員沒(méi)有做好準(zhǔn)備，主管人員不應(yīng)當(dāng)面訓(xùn)斥，這樣會(huì)給評(píng)審員留下平時(shí)管理監(jiān)督不嚴(yán)的形象。,評(píng)審辦現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)尚存在問(wèn)

11、題,10月31日檢查濟(jì)世樓負(fù)一樓水電機(jī)房，濟(jì)安樓負(fù)一樓發(fā)熱門診進(jìn)場(chǎng)查看，存在問(wèn)題如下：,發(fā)熱門診,1、生活垃圾桶不規(guī)范，使用的是紙簍，應(yīng)該換成防滲漏黑色垃圾桶。,,2、有部分無(wú)菌物品過(guò)期，且有未標(biāo)注開(kāi)啟時(shí)間現(xiàn)象。建議由感染科負(fù)責(zé)檢查前更換。,,,,3、一律取消無(wú)菌罐浸泡體溫表，更換成病房統(tǒng)一的體溫表消毒盒子，并建立登記本。,4、一次性隔離衣未達(dá)到滅菌效果：滅菌指示卡藍(lán)色為合格。,,紅色點(diǎn)代表未滅菌,5、急救車物品一覽表與車內(nèi)放置實(shí)物不對(duì)

12、應(yīng)，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一目錄準(zhǔn)備。現(xiàn)場(chǎng)檢查有多出的物品，有標(biāo)簽不合理的物品。,,,血壓計(jì)寫的是肝病中心,多出來(lái)一個(gè)接線板,6、醫(yī)療廢物桶不統(tǒng)一，發(fā)熱門診一律換成標(biāo)注“感染性廢物”的醫(yī)療廢物桶。,√,7、氧氣鋼瓶無(wú)固定架，存在安全隱患（已整改、增加固定架）。,8、外包裝應(yīng)拆包后進(jìn)物品柜。,,9、多余物品堆放，檢查前需清理走。,10、藥房等處堆放有空紙箱，檢查前需清理走。,,11、發(fā)熱門診藥房樣柜不規(guī)范，缺玻璃、缺鎖，標(biāo)簽與藥品不一致。,,,12、發(fā)

13、熱門診設(shè)施不齊全，門診掛號(hào)房無(wú)凳子。,,后勤中心濟(jì)世樓負(fù)一樓,1、動(dòng)力部機(jī)房設(shè)備運(yùn)行記錄不完整，設(shè)備保養(yǎng)記錄不完整，需對(duì)各類記錄進(jìn)行梳理補(bǔ)充，確保檢查簽各項(xiàng)記錄完整。,,,2、整體環(huán)境衛(wèi)生較差，樓梯有煙頭，有報(bào)廢的廣告牌、雜物堆放,,,3、滅火器、消火栓10月份巡檢記錄未填寫,,4、現(xiàn)場(chǎng)物品雜亂，存放物品柜陳舊。機(jī)房?jī)?nèi)晾曬生活用品，衣物等。建議評(píng)審前整改到位。,,太平間,1、尸體存放冰柜未建立溫度檢測(cè)記錄。2、洗手池堆放雜物，無(wú)洗手圖

14、、干手紙巾盒、洗手液。3、太平間工作人員不會(huì)七步洗手法，需加強(qiáng)培訓(xùn)。4、太平間門口應(yīng)加滅煙標(biāo)識(shí)及滅煙垃圾桶。5、太平間內(nèi)有一間消防泵房無(wú)設(shè)備運(yùn)行記錄。,大廳內(nèi)和電梯口設(shè)置有滅煙處，不符合管理要求，意味著患者或家屬可以把點(diǎn)著的煙帶到大廳或電梯口再滅。由健康宣教處巡查大廳，并統(tǒng)一拆除。,,醫(yī)療區(qū)大廳和電梯口,臨床科室質(zhì)量控制記錄本目前記錄僅記錄至9月份，缺10月份相關(guān)數(shù)據(jù)，需信息統(tǒng)計(jì)處、藥學(xué)部等部門提供10月數(shù)據(jù)，以完善10月記錄。,

15、第二輪科主任考試前十名排行榜,第二部分到期督辦通知落實(shí)情況通報(bào),醫(yī)療院感組共專項(xiàng)督導(dǎo)77項(xiàng)問(wèn)題，其中完成72項(xiàng)，未完成5項(xiàng)。,綜合管理組共專項(xiàng)督導(dǎo)30項(xiàng)問(wèn)題，其中完成29項(xiàng)，未完成1項(xiàng)。,藥事組共專項(xiàng)督導(dǎo)20項(xiàng)問(wèn)題，其中完成19項(xiàng)，未完成1項(xiàng)。,護(hù)理組共專項(xiàng)督導(dǎo)12項(xiàng)問(wèn)題，全部完成。,1、急救藥品（急救車）：全院統(tǒng)一15個(gè)品種和數(shù)量，基本做到“三定”管理。存在問(wèn)題：一部分科室急救車上的遮光紙沒(méi)到位，要求盡快購(gòu)買；耳鼻喉科（三樓）急救

16、車內(nèi)藥品與定位標(biāo)簽不符；疼痛科急救車上放置有非急救藥品，已現(xiàn)場(chǎng)整改。,其他問(wèn)題,2、第二類精神藥品要求專柜保存并加鎖，實(shí)行基數(shù)管理。存在問(wèn)題：部分科室藥品使用后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充，造成藥品數(shù)量少于基數(shù)，骨科一病區(qū)的地佐辛注射液少4支，骨科四病區(qū)的苯巴比妥鈉注射液少1支，骨科五病區(qū)的曲馬多注射液少1支，要求及時(shí)補(bǔ)充；泌尿外科地佐辛注射液多2支，屬于病人當(dāng)天醫(yī)囑沒(méi)有使用，不應(yīng)該放在專柜內(nèi)，確定當(dāng)天不使用，應(yīng)退回藥房；感染科和骨科II病區(qū)沒(méi)有加鎖

17、，現(xiàn)場(chǎng)要求整改。,3、高危藥品已按要求分類（A、B、C類）、分區(qū)存放，實(shí)行基數(shù)管理，A類高危藥品已專柜加鎖保存，交接班登記表符合要求，藥品標(biāo)簽符合要求。存在問(wèn)題：個(gè)別科室的高危藥品使用后沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充，造成與基數(shù)不符，如急診ICU氯化鉀注射液使用2支，沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充；急診搶救室內(nèi)有3種A類高危藥品放置在壁櫥中，由于條件所限沒(méi)有辦法加鎖，經(jīng)協(xié)商，申領(lǐng)一張辦公桌，將這些藥品放入專用抽屜中加鎖保存，正在整改。,4、備用藥品的品種已確定，品種數(shù)量

18、已大大減少，按規(guī)定申報(bào)基數(shù)，交接班登記本符合要求。存在問(wèn)題：（1）藥品標(biāo)簽中藥品名稱不規(guī)范，尤其內(nèi)分泌科I、II病區(qū)存在大量不規(guī)范標(biāo)簽，要求盡快整改，更換標(biāo)簽；（2）個(gè)別科室的備用口服藥品沒(méi)有使用登記或流水賬，如眼科中心；5、所有臨床科室的大輸液庫(kù)存條件符合要求，已放置在地腳架上，但是數(shù)量與申報(bào)基數(shù)不符，需要盡快整改，尤其急診科輸液庫(kù)存量大要求盡快用完，按基數(shù)管理。,第三部分迎 檢 注 意 事 項(xiàng),迎檢準(zhǔn)備須知,,,,,,一,二,

19、三,四,五,1、評(píng)審員一般應(yīng)由陪檢人員帶到相應(yīng)受檢科室，受檢科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)、內(nèi)審員、資料員均應(yīng)主動(dòng)迎上，從態(tài)度和行動(dòng)上顯示出歡迎。2、選擇相對(duì)適合的辦公室或會(huì)議室集中放置資料并將評(píng)審員帶到資料存放處。保持辦公室環(huán)境整潔，不得放置煙灰缸。3、提供必要的茶水，醫(yī)護(hù)人員禮儀端莊，佩戴胸牌。4、選擇應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)掌握牢固的、技能操作規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員接受訪談和接受操作考核（不放心的人員安排夜班）。,一、現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備,5、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次

20、涉及條款的內(nèi)審，包括消防設(shè)施、消防通道、各類倉(cāng)庫(kù)、處置室、治療室（藥品基數(shù)管理、無(wú)過(guò)期藥品和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類、冰箱溫度監(jiān)測(cè)記錄、搶救車、設(shè)備（設(shè)備處于完好狀態(tài)及維護(hù)保養(yǎng)記錄登記至受檢當(dāng)日）、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌等。6、為避免節(jié)外生枝，將全院除重癥醫(yī)學(xué)科、PICU、NICU、急診ICU外的其他科室均不再設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)室，科室懸掛有“監(jiān)護(hù)室、監(jiān)護(hù)病房”字樣的標(biāo)識(shí)標(biāo)牌一律更換為“搶救室”，否則評(píng)審員會(huì)依照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)核查，

21、包括床護(hù)比滿足1:2.5，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，病情嚴(yán)重程度評(píng)估，三管日常監(jiān)測(cè)等，上述現(xiàn)場(chǎng)資料準(zhǔn)備不足，均會(huì)影響醫(yī)院整體條款判定。,7、手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心、P2級(jí)實(shí)驗(yàn)室等院感重點(diǎn)科室，評(píng)審員在檢查進(jìn)入時(shí)，受檢科室需為評(píng)審員準(zhǔn)備相應(yīng)的口罩、帽子、拖鞋、隔離衣等防護(hù)用品，并正確引導(dǎo)行走路線。8、醫(yī)院網(wǎng)站、各種宣傳畫冊(cè)及宣傳內(nèi)容涉及的床位數(shù)、職工人數(shù)、資產(chǎn)等數(shù)據(jù)均應(yīng)以信息統(tǒng)計(jì)處提供并上報(bào)至省衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，避免評(píng)審時(shí)被認(rèn)為提供虛假數(shù)

22、據(jù)。,信統(tǒng)處提供的申請(qǐng)書(shū)數(shù)據(jù)編制床位3260張，平均開(kāi)放床位2802張，醫(yī)院建筑總面積357552平米,,醫(yī)院網(wǎng)站介紹數(shù)據(jù),,,2014版太和醫(yī)院年鑒介紹數(shù)據(jù),,,該條款自評(píng)為A，依據(jù)C2，此條款將被否決為D,,2015版太和院規(guī)迎檢時(shí)不得拿出受檢！,制度流程匯編,太和院規(guī),原因1：同一年發(fā)布版本存在制度內(nèi)容不一致,太和院規(guī)僅有15個(gè)預(yù)案,新版預(yù)案匯編287個(gè)預(yù)案,原因2：對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)所要求建立的制度缺失內(nèi)容太多，不能滿足迎檢需要。例如

23、無(wú)危急值報(bào)告制度，投訴管理辦法，醫(yī)療安全不良事件報(bào)告制度等。,9、迎檢期間白天盡量不申請(qǐng)床邊X光機(jī)檢查，因?yàn)楝F(xiàn)場(chǎng)患者防護(hù)做不到位，整個(gè)放射防護(hù)條款會(huì)被否決?；颊呱眢w條件允許，送至醫(yī)學(xué)影像中心檢查，實(shí)在需要床邊檢查，夜班進(jìn)行檢查。10、各類健康教育資料、健康教育處方需補(bǔ)充擺放至資料取閱處，請(qǐng)勿形同虛設(shè)。11、健教中心招募實(shí)習(xí)生、門診部招募禁煙志愿者于11月17號(hào)到位，初步培訓(xùn)，并安排至各樓層區(qū)域巡查，主要任務(wù)：巡視勸阻在醫(yī)療區(qū)吸煙，并

24、拾撿煙頭，同時(shí)提供問(wèn)路指引。手術(shù)室門口，ICU門口為吸煙“重災(zāi)區(qū)”，適當(dāng)增加志愿者人數(shù)。,12、迎檢期間保證發(fā)熱門診、腸道門診正常開(kāi)診，門診部負(fù)責(zé)醫(yī)、護(hù)、技等人員排班，防保感控處與門診部負(fù)責(zé)值班人員迎檢前培訓(xùn)。13、危險(xiǎn)化學(xué)品按保衛(wèi)處統(tǒng)一要求，規(guī)范管理，賬物相符，并分別按性質(zhì)存放于易燃易爆柜，酸堿柜，粘貼標(biāo)識(shí)，75%酒精可不放置危險(xiǎn)化學(xué)品柜，但應(yīng)限制存放數(shù)量，建議1~2瓶，滿足4天迎檢需要即可。14、全院職工（含外包公司）嚴(yán)禁穿工作

25、服到食堂買飯、就餐，后勤中心需安排專人勸阻。,15、物品轉(zhuǎn)運(yùn)一律用轉(zhuǎn)運(yùn)箱運(yùn)輸（包括所有標(biāo)本、器械）。16、檢查現(xiàn)場(chǎng)涉及查看管道井，管道井由基建辦負(fù)責(zé)，開(kāi)啟電話801214。17、潔污分開(kāi)存放，污染庫(kù)房只能存放污染物品，不得潔污混放。,18、規(guī)范用藥，減少大輸液、口服藥，做到合理用藥，藥學(xué)部盡可能在迎檢時(shí)提供單劑量擺藥。（減少醫(yī)囑開(kāi)具用藥量過(guò)大，部分科室輸液達(dá)到十幾組，口服藥如果開(kāi)具較多，藥學(xué)部無(wú)法做到單劑量擺藥，應(yīng)盡量少開(kāi)）,11月

26、4日在康復(fù)院區(qū)中醫(yī)科檢查發(fā)現(xiàn)科室藥品柜存放某一患者開(kāi)具的口服藥達(dá)到8種,1、共同承擔(dān)的條款（即公共條款）按照18個(gè)類別放置并標(biāo)識(shí)相關(guān)類別；本部門單獨(dú)承擔(dān)的條款（該條款檢查只涉及檢查某一特殊部門，如輸血、放療、消毒供應(yīng)管理與持續(xù)改進(jìn)等有單獨(dú)章節(jié)的條款）應(yīng)在資料盒上標(biāo)識(shí)條款序號(hào)、名稱，條款涉及的C、B、A三項(xiàng)資料均應(yīng)在本資料盒內(nèi)能夠找到，避免現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)無(wú)序亂翻，給評(píng)審員造成準(zhǔn)備不足的錯(cuò)覺(jué)。2、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。

27、制度、流程、預(yù)案、日常記錄支撐到C，主管部門監(jiān)管記錄、整改措施、分析、反饋、總結(jié)支撐到B，PDCA改進(jìn)案例和體現(xiàn)6個(gè)月的改進(jìn)成效的改進(jìn)過(guò)程支撐到A，資料應(yīng)體現(xiàn)出這一連貫性。當(dāng)一份資料多個(gè)條款均能夠支撐時(shí)，應(yīng)復(fù)印分別放置在不同條款的資料盒中。,二、資料準(zhǔn)備,3、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，當(dāng)評(píng)審員運(yùn)用追蹤檢查時(shí)，部門間數(shù)據(jù)吻合，經(jīng)得起檢查和推敲。例如質(zhì)量控制記錄本中的月統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)與職能部門數(shù)據(jù)保持一致。記錄應(yīng)完善至10月份。4、科室內(nèi)的排班表也屬于迎

28、檢資料，可單獨(dú)存放，主要用于核對(duì)床護(hù)比，評(píng)審員一般會(huì)追蹤既往某一月份科室實(shí)際收治患者總數(shù)，并核對(duì)當(dāng)月護(hù)士排班表，用以計(jì)算床護(hù)比，床護(hù)比計(jì)算公式“當(dāng)月科室收治總?cè)藬?shù)/31（30）天=每天平均住院患者數(shù)，再根據(jù)當(dāng)月排班表實(shí)際護(hù)士總數(shù)算出床護(hù)比是否達(dá)到1:0.4”。排班表亦可作為核查醫(yī)師人數(shù)、依法執(zhí)業(yè)等相關(guān)條款的佐證，排班表需注意無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員不得獨(dú)立排班，醫(yī)技科室無(wú)大型設(shè)備上崗證人員不得安排單獨(dú)操作大型設(shè)備，此類人員在取得上崗證之前可安排擺

29、放體位。,5、熟悉條款，加深理解，避免因條款理解不到位造成的資料不足。6、當(dāng)評(píng)審員問(wèn)及的問(wèn)題，資料準(zhǔn)備上出現(xiàn)空白，應(yīng)當(dāng)即虛心請(qǐng)教，懇請(qǐng)?jiān)u審員給予指導(dǎo)，能整改的則當(dāng)即整改，并將整改后的資料交評(píng)審辦送評(píng)審組。不能當(dāng)即整改的應(yīng)表明態(tài)度“我們隨后整改，并作為今后持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容?！辈灰獤|拉西扯，用毫無(wú)關(guān)聯(lián)的資料代替給評(píng)審員看，反而讓評(píng)審員認(rèn)為受檢科室對(duì)條款理解不到位。例如專家在檢查監(jiān)審處時(shí)問(wèn)及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考評(píng)是否與績(jī)效掛鉤，資料員拿每月收到表?yè)P(yáng)信

30、的登記表資料給專家看，用以掩飾資料準(zhǔn)備不足，后專家又問(wèn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)59分的人與95分的人在績(jī)效上有何差別，資料員更無(wú)法提供這方面資料。該條款在判定上只能得C，判定的依據(jù)是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度未真正落實(shí)。,7、運(yùn)行病歷準(zhǔn)備。時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在任何需要知情同意的地方簽署知情同意書(shū)。手術(shù)安全核查、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、三級(jí)醫(yī)師查房簽名均應(yīng)在當(dāng)時(shí)完成簽名（即病程記錄打印至當(dāng)天）。輸血病歷要把握好輸血適應(yīng)癥，輸血申請(qǐng)單要規(guī)范填寫、做

31、好輸血前梅毒、乙肝、HIV等五項(xiàng)監(jiān)測(cè)，做好輸血后的效果評(píng)價(jià)，將輸血的相關(guān)要求在病歷中完整的體現(xiàn)。做好抗菌藥物的合理使用，不越級(jí)使用、規(guī)范審批特殊級(jí)抗菌藥物，不開(kāi)超說(shuō)明書(shū)用藥，預(yù)防性使用抗生素嚴(yán)格把握用藥時(shí)限。8、歸檔病歷準(zhǔn)備。評(píng)審員抵達(dá)十堰的當(dāng)日，會(huì)根據(jù)病案首頁(yè)信息選取22份歸檔的病歷用于判定相關(guān)條款，對(duì)此，信息統(tǒng)計(jì)處會(huì)在當(dāng)日晚根據(jù)抽取的病案號(hào)，通知相關(guān)科室連夜審核和完善病歷，并于第二日上午集中送評(píng)審組核查。涉及病案的科室應(yīng)在接到臨時(shí)

32、通知后，當(dāng)晚立即派醫(yī)師到場(chǎng)，緊急參與審核。醫(yī)務(wù)處、信息資源處要安排專人做好此項(xiàng)配合工作。,1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請(qǐng)保持微笑。2、只回答被問(wèn)到的問(wèn)題，并說(shuō)你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100％確定時(shí)。因?yàn)闄z查者會(huì)因此而利用線索追蹤更多的問(wèn)題。3、在回答問(wèn)題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問(wèn)題可請(qǐng)檢查者在解說(shuō)一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回復(fù)您”。必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)

33、算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來(lái)幫忙回答問(wèn)題。4、回答問(wèn)題時(shí)可以參照相關(guān)規(guī)定，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。,三、訪談準(zhǔn)備,5、在回答檢查者的問(wèn)題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。6、在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見(jiàn)或操作方式。7、要有正面的態(tài)度，即認(rèn)為評(píng)審專家是來(lái)幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見(jiàn)或建議用在改進(jìn)上。8、科主任在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向

34、回答問(wèn)題，這樣有機(jī)會(huì)使員工正確的回答，檢查者想看到的員工是否知曉，制度有無(wú)層層落實(shí)。,9、應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容再次熟悉和掌握。（患者十大安全目標(biāo)、平安醫(yī)院九條措施、醫(yī)院愿景、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、普遍預(yù)防、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵、醫(yī)療安全不良事件定義及上報(bào)內(nèi)容等，醫(yī)護(hù)人員需重點(diǎn)掌握）。10、《臨床科室診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)程》要標(biāo)注時(shí)間：2015.04；手術(shù)醫(yī)生必須準(zhǔn)確知曉自己的手術(shù)權(quán)限及獲取權(quán)限的流程。,時(shí)刻注意,1、不搶話、不多答、不說(shuō)無(wú)關(guān)的話、不現(xiàn)

35、場(chǎng)互相指責(zé)、針對(duì)指出的問(wèn)題不刻意辯解。臨床科室對(duì)科內(nèi)病人的數(shù)量和告病重、病危數(shù)量一口清。2、牢記本人崗位職責(zé)和科室質(zhì)量安全指標(biāo)。3、全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備，尤其是急會(huì)診。會(huì)診醫(yī)務(wù)人員要滿足中級(jí)及中級(jí)以上職稱，攜帶必要的器械，10分鐘內(nèi)跑到場(chǎng)并大聲說(shuō)“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與該科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作?？陬^醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生

36、（護(hù)士），ⅹⅹ已完成”。4、全員正確掌握滅火器的使用方法。5、全員正確掌握七步洗手法。6、有除顫儀的科室，醫(yī)護(hù)人員要掌握除顫儀的使用，無(wú)除顫儀的科室要知曉能緊急調(diào)用的臨近科室。,各部門配合及時(shí)做好現(xiàn)場(chǎng)整改,除訪談方面存在的問(wèn)題外，無(wú)論是現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題，資料問(wèn)題各部門均有機(jī)會(huì)做好及時(shí)整改，以此補(bǔ)救。如某各部位檢查時(shí)缺一瓶手消、缺一個(gè)標(biāo)識(shí)標(biāo)牌，及時(shí)補(bǔ)充后，拍照并打印出來(lái)，將整改后的資料在當(dāng)日下午下班前交評(píng)審辦，由評(píng)審辦集中在晚上交評(píng)審組，當(dāng)

37、天已整改到位的問(wèn)題不影響晚上的最終判定。資料的補(bǔ)充整改亦可如此。,等級(jí)醫(yī)院復(fù)審是醫(yī)院的一件大事，等級(jí)醫(yī)院復(fù)審能否通過(guò)直接關(guān)系到我院的聲譽(yù)與社會(huì)影響，是集體榮譽(yù)的反映，同時(shí)也是我院樹(shù)立品牌與展示醫(yī)院整體實(shí)力的一次難得的機(jī)遇。等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項(xiàng)群體性工作，不是某一兩個(gè)人的事件，希望大家思想上要高度重視，樹(shù)立院榮我榮，院衰我恥的精神，與醫(yī)院同呼吸共命運(yùn)，大家形成一股繩，全院一盤棋，積極出力，從而為醫(yī)院順利創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院提前交一份滿意的答

38、卷。,真正重視 切實(shí)行動(dòng) 敢打勝仗,四、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)日程安排,上午路途半天，中午抵達(dá)受評(píng)地點(diǎn)駐地，下午集中培訓(xùn)。(一)集中培訓(xùn)（評(píng)審前評(píng)審員內(nèi)部溝通會(huì)議）,抵達(dá)當(dāng)日（11月17日）,,,醫(yī)院派人PPT介紹,(二)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)日程,會(huì)場(chǎng)及要求1、住地會(huì)議室。受評(píng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在評(píng)審員住地（離醫(yī)院距離不超過(guò)10分鐘車程）準(zhǔn)備能夠容納15人左右圓桌會(huì)議室1間，用于小組共識(shí)會(huì)。該會(huì)議室應(yīng)有會(huì)議桌椅、電源插座、插線板、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)、電腦1臺(tái)（能夠

39、打開(kāi)office2010文檔）、打印機(jī)1臺(tái)、碎紙機(jī)1臺(tái)、筆記本電腦和投影儀、幕布1套，A4白紙、紅（黑）簽字筆、鉛筆、橡皮、訂書(shū)機(jī)、曲別針等辦公用品。2、醫(yī)院會(huì)議室和訪談室。評(píng)審員進(jìn)駐醫(yī)院工作后,醫(yī)院除準(zhǔn)備一間能夠容納15人左右的會(huì)議室外，能提供一間能夠容納5-6人交流使用的訪談室備用。,醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)員會(huì)及時(shí)與受評(píng)醫(yī)院進(jìn)行溝通并進(jìn)行勸阻。1、嚴(yán)格遵守中央“八項(xiàng)規(guī)定”和“六項(xiàng)禁令”要求，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不到機(jī)

40、場(chǎng)、車站迎送專家。2、不召開(kāi)匯報(bào)大會(huì)（包括開(kāi)幕式和閉幕式）。3、不造聲勢(shì)（包括院內(nèi)張貼歡迎標(biāo)語(yǔ)、懸掛彩旗、搭建氣球拱門等）。4、不安排各種形式的宴請(qǐng)。,受評(píng)醫(yī)院“十不準(zhǔn)”,5、檢查期間不在網(wǎng)絡(luò)和媒體上做宣傳報(bào)道。6、不干擾評(píng)審員正常評(píng)審工作（包括拍照、錄像、錄音等）。7、不送禮物、禮品、禮金。8、不準(zhǔn)超標(biāo)超規(guī)格安排食宿。9、不組織評(píng)審員旅游或到營(yíng)業(yè)性休閑、娛樂(lè)場(chǎng)所活動(dòng)（包括與評(píng)審無(wú)關(guān)的考察或聯(lián)誼活動(dòng)等）。10、不針對(duì)評(píng)審

41、員安排一對(duì)一的接待員。,受評(píng)醫(yī)院“十不準(zhǔn)”,五、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)的相關(guān)會(huì)議,評(píng)審員共識(shí)會(huì)（一）會(huì)議目的1、增加評(píng)審組成員間的溝通，分享相關(guān)信息，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)意識(shí)。2、使隊(duì)長(zhǎng)、組長(zhǎng)及時(shí)把握、掌控整體工作進(jìn)度，按進(jìn)度調(diào)整工作分工。3、共同討論在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，迅速達(dá)成共識(shí)，減少意見(jiàn)分歧，對(duì)相關(guān)條款的判定在認(rèn)識(shí)上初步達(dá)成一致。4、明確需與醫(yī)院統(tǒng)一溝通的問(wèn)題。5、核議評(píng)審員判定為A、D的條款，減少判定的偏頗，對(duì)評(píng)審結(jié)果予以確認(rèn)。6、就醫(yī)

42、院評(píng)審過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的某一系統(tǒng)問(wèn)題，統(tǒng)一指定命題，考察醫(yī)院相關(guān)管理委員會(huì)就問(wèn)題的根因分析能力，多部門協(xié)調(diào)能力，后續(xù)的持續(xù)改進(jìn)能力。7、使評(píng)審員在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)過(guò)程中，在各方面最大限度達(dá)到同質(zhì)化。,（二）參會(huì)人員全體評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)員，一般由隊(duì)長(zhǎng)召集并主持。（三）會(huì)議時(shí)間1、會(huì)議分為進(jìn)入醫(yī)院評(píng)審前、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作期間。2、 評(píng)審前:即抵達(dá)駐地當(dāng)天（11月17日下午），由督導(dǎo)員召集全體評(píng)審員集中培訓(xùn)。3、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)工作期間：進(jìn)入醫(yī)院評(píng)審期

43、間的每天午餐、晚餐時(shí)間，均可召開(kāi)共識(shí)會(huì)，時(shí)間一般30—60分鐘；每天晚上，在完成當(dāng)日檢查條款判定和設(shè)計(jì)第二天檢查路徑的空余，也可以適時(shí)召開(kāi)共識(shí)會(huì)?，F(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)結(jié)束前（反饋會(huì)之前夜）由隊(duì)長(zhǎng)召集，全體評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)員參加，對(duì)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行核議。,評(píng)審開(kāi)幕會(huì)（一）會(huì)議時(shí)間11月18日現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)第一天上午8：30～9：30（二）會(huì)議地點(diǎn)醫(yī)院會(huì)議室（由醫(yī)院安排），并在開(kāi)會(huì)前一晚告知評(píng)審組聯(lián)絡(luò)員。（三）參加人員1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人

44、、院方陪檢記錄員；2、市領(lǐng)導(dǎo)、市衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)；3、督導(dǎo)員、全體評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員。（四）主持人：評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)（五）會(huì)議內(nèi)容1、評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)宣布會(huì)議開(kāi)始。（1）評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)介紹評(píng)審組成員：督導(dǎo)員、評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員；（2）評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)介紹任務(wù)來(lái)源及檢查安排事項(xiàng)、日程安排（5分鐘）；（3）評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)請(qǐng)醫(yī)院院長(zhǎng)介紹當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)； 2、市領(lǐng)導(dǎo)講話（5分鐘）；3、醫(yī)院所在地衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)講話（5分鐘）；4、醫(yī)院院長(zhǎng)工作匯報(bào)（《醫(yī)院自評(píng)與持續(xù)改進(jìn)工

45、作報(bào)告》PPT，30分鐘）；5、評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)小結(jié)院長(zhǎng)匯報(bào)，強(qiáng)調(diào)評(píng)審期間醫(yī)院及評(píng)審組雙方紀(jì)律；6、宣布會(huì)議結(jié)束，請(qǐng)醫(yī)院各組陪檢記錄員與各評(píng)審組工作對(duì)接。,晨 會(huì)（一）會(huì)議目的1、及時(shí)與醫(yī)院溝通，減少、避免醫(yī)院有關(guān)評(píng)審信息的誤識(shí)別、誤判。2、反饋信息，使醫(yī)院及時(shí)了解檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，以便及時(shí)進(jìn)行改進(jìn)。（二）會(huì)議時(shí)間11月19日、20日上午8：30～9：00，不超過(guò)30分鐘。（三）會(huì)議地點(diǎn)由醫(yī)院安排，并在開(kāi)會(huì)前一晚告知

46、評(píng)審組聯(lián)絡(luò)員。（四）參加人員1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門負(fù)責(zé)人、院方陪檢記錄員；2、前一天評(píng)審所涉及的科室負(fù)責(zé)人；3、醫(yī)院內(nèi)審員；4、督導(dǎo)員、全體評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員。（五）主持人：評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)（六）會(huì)議內(nèi)容（綜合管理組、醫(yī)療藥事組、護(hù)理院感組各確定1人發(fā)言）1、講前一天去過(guò)的地方。2、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)間、地點(diǎn)。3、發(fā)現(xiàn)的實(shí)實(shí)在在的具體問(wèn)題。,質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)（一）會(huì)議目的1、幫助醫(yī)院模擬質(zhì)量分析，解決醫(yī)院系統(tǒng)管理中

47、存在的問(wèn)題，推動(dòng)醫(yī)院質(zhì)量體系建立。2、了解醫(yī)院職能部門日常監(jiān)管情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后的分析能力，改進(jìn)能力，尤其是質(zhì)量管理工具的運(yùn)用能力。3、了解管理委員會(huì)對(duì)自身職責(zé)的熟悉程度，綜合協(xié)調(diào)解決問(wèn)題的能力。4、通過(guò)專家點(diǎn)評(píng)，指導(dǎo)管理委員會(huì)科學(xué)有效的開(kāi)展日常監(jiān)管，提高持續(xù)改進(jìn)能力。（二）會(huì)議時(shí)間評(píng)審結(jié)束前一天（11月20日）下午16:00—17:00，時(shí)間控制在60分鐘左右，院方發(fā)言控制在50分鐘，評(píng)審組點(diǎn)評(píng)10分鐘。（三）會(huì)議地點(diǎn)由醫(yī)

48、院安排，并在開(kāi)會(huì)前一晚告知評(píng)審組聯(lián)絡(luò)員。,（四）參加人員1、督導(dǎo)員、評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員；2、與主題相關(guān)的主要負(fù)責(zé)人，為充分研討不宜過(guò)多，具體由院方自定。（五）會(huì)議主持評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)（六）會(huì)議內(nèi)容1、參會(huì)成員，管理委員會(huì)委員自我介紹；2、職能部門負(fù)責(zé)人報(bào)告選定議題內(nèi)容及相關(guān)日常監(jiān)管數(shù)據(jù)，存在問(wèn)題及原因分析，并提出改進(jìn)該問(wèn)題的具體措施（多學(xué)科研討～院方用管理工具進(jìn)行分析）；3、院方領(lǐng)導(dǎo)小結(jié)；4、評(píng)審組長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)；5、評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)點(diǎn)評(píng)與總結(jié)

49、。,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)反饋會(huì)（一）會(huì)議目的1、以小結(jié)的方式將評(píng)審期間所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行歸納和匯總，向醫(yī)院進(jìn)行概括性反饋，并且是評(píng)審員達(dá)成共識(shí)的內(nèi)容。2、評(píng)審員通過(guò)與院方溝通，傳遞以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、重在內(nèi)涵的評(píng)審理念，使院方感受到評(píng)審員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，以事實(shí)為依據(jù)的工作態(tài)度，理解評(píng)審的目的所在。3、正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待存在的不足，持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量提升，促進(jìn)管理水平提高。（二）會(huì)議時(shí)間評(píng)審最后一天上午11月21日，根據(jù)評(píng)審工

50、作進(jìn)展情況而定，時(shí)間控制在1個(gè)小時(shí)內(nèi)。（三）會(huì)議地點(diǎn)由醫(yī)院安排，并在開(kāi)會(huì)前一晚告知評(píng)審組聯(lián)絡(luò)員。（四）參加人員1、醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人及醫(yī)院指定的參會(huì)人員；2、當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)；3、督導(dǎo)員、評(píng)審員、聯(lián)絡(luò)員。,（五）會(huì)議主持由醫(yī)院指定（可由所在地衛(wèi)生主管部門有關(guān)人員或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)主持）。（六）會(huì)議議程1、主持人宣布會(huì)議開(kāi)始；2、評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)發(fā)言（2分鐘）；3、醫(yī)院管理組反饋發(fā)言（8分鐘）；4、醫(yī)療藥事組反饋發(fā)言（

51、8分鐘）；5、護(hù)理院感組反饋發(fā)言（8分鐘）； 6、評(píng)審隊(duì)長(zhǎng)作醫(yī)院信息統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告（20分鐘）； 7、院長(zhǎng)表態(tài)性發(fā)言（5分鐘）；8、所在地衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)講話（5分鐘）；9、評(píng)審組督導(dǎo)員總結(jié)（5分鐘）；10、主持人宣布會(huì)議結(jié)束。（七）會(huì)議內(nèi)容1、醫(yī)院評(píng)審的總體情況，包括工作量、系統(tǒng)存在的問(wèn)題及分析；2、反饋醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告，對(duì)醫(yī)院的存在的質(zhì)量與安全問(wèn)題進(jìn)行客觀全面的分析；3、提出改進(jìn)意見(jiàn)和